医保基金运行风险防范须有新作为

文/秦 喆

医保基金运行风险防范须有新作为

文/秦 喆

医保基金面临的风险是多方面的，风险防范方面的弱点和盲点也是大量存在的，如老龄化将对医保基金带来多大的风险，我们还缺乏前瞻性研究，更缺乏应对措施。加强医保基金风险防范不是权宜之计，从发展医疗保障民生大业高度建立和完善长效机制，应该成为我们的选择。

医疗保险基金是保证医疗保险制度正常运转的前提条件。近年来，辽宁省按照国家“以收定支、收支平衡、略有结余”的要求，在医疗保险基金运行风险防范方面进行了积极的实践和探索，实现了对医保基金收支管理的全过程监控，达到了运行平稳、收支平衡、略有结余的目的，为医保基金真正承担起疾病风险、社会共济责任发挥了重要作用。

1 辽宁省医保基金运行现状与风险分析

从2001年开始，辽宁省全面实施城镇职工基本医疗保险制度。到2010年3月末，全省参保人数达到了1364万人，基本实现了全覆盖。全省各级医疗保险经办机构在抓好扩面工作的同时，始终把加强风险防范放在推进医疗保险事业发展的重要位置，确保基金安全。目前总体运行情况良好，平均年基金结余率保持在22%左右。但随着客观形势的变化，医疗保险基金仍然面临着一些风险。从辽宁省目前的情况看，主要表现在以下五个方面：

人口老龄化步伐加快增加了基金支付风险。人口老龄化是社会经济发展到一定阶段后人口本身发展的必然趋势和结果。人口老龄化必然会加重社会经济的负担，也是许多发达国家共同面临的严峻挑战。我国是典型的“未富先老”国家。有关研究表明，我国在医疗服务价格保持不变的条件下，人口老龄化导致的医疗费用负担年递增率为1.54%。也就是说，在未来的15年，人口老龄化导致医疗费用负担将比目前增加26.4%。因此，在缴费比例不提高和财政投入低增长的情况下，人口老龄化将会给基本医疗保险统筹基金带来超支风险，从而冲击基本医疗保险制度的可持续发展。而辽宁省60周岁以上老龄人口占全省总人口的14.9%，是人口老龄化最严重的省份之一，基本医疗保险基金面临巨大的支付压力。

退休人员医疗费用支出的增长带来基金支付风险。作为老工业基地，辽宁省国有企业多，退休人员多。2003年参加基本医疗保险的退休人员为217.2万人，到2009年末已增加到444.5万人，年平均增长率达到12.83%。参保人员不断增加，但医保基金增加有限，用于退休人员的医疗保险费用大幅度上升。2003年当年统筹基金中用于职工医疗费用的支出为15.8亿元，用于退休人员的支出为15.9亿元，二者基本持平。到2009年，统筹基金中用于职工的医疗费用支出为71.2亿元，而用于退休人员的支出为102亿元，后者远高于前者，而且还将继续增长。

解决历史遗留问题加剧了基金支付风险。辽宁在全国率先进行社保试点以后，关、停、破等无缴费能力企业达到1.3万多户，仅国有企业下岗人员就达到175万人，未能参保的退休人员160多万人。为维护社会稳定，省政府先后三次下发了关于做好困难企业退休人员基本医疗保险参保工作的文件。现已参保的150万困难企业退休人员，人均预期寿命按10年计算，缺口高达300多亿元。其中有一个城市2007年参保的25919名退休人员中，一次性缴纳医疗保险费仅为1100万元，而当年有6518人享受医疗保险待遇，医疗费用支出达2937万元。

监管法律制度不健全增加了基金的支付风险。一是监管法律制度不健全。我国至今还未形成一个较为完善的社会保障监督法律法规体系。同时，现有的一些法律法规已不能适应基本医疗保险制度不断发展变化的要求，在一定程度上增加了基金管理的风险。二是监管信息的网络化建设滞后，使医疗保险基金管理的透明度不高，没有形成一套比较完善、通用性强、易于操作的监督管理系统。三是监管机制不健全，缺少有效的外部监督。特别是部分地区医疗保险基金在征缴过程中监管不力，在基金收入上没有做到应收尽收。

违规行为导致医保基金的流失。个别定点医疗机构为了自身利益采取多种违规手段骗取、套取医保基金，如虚假住院、冒名顶替住院等，以此来增加医疗机构收益。由此也导致了部分医疗保险基金的流失。个别参保单位也存在违规行为，千方百计少报、瞒报工资总额。还有部分困难企业处于停产、半停产状态，无法及时缴纳基本医疗保险费。

2 辽宁省医疗保险基金运行风险防范的几点做法

建立和完善专门的信息披露制度。定期向社会公布医保基金筹集、管理、使用情况，加大舆论与社会的监督力度，将基金监督纳入到全省金保工程建设的总体规划中，力求与基金管理的其他环节统筹安排，更好地防范风险，提高安全程度。各级社会保险经办机构以基金征缴为龙头，认真做好医疗保险费征收计划制定、缴费申报、基数核定等各项工作，切实做到应收尽收。加强和完善医疗保险基金支出管理，采取有效措施遏制各类骗取医疗保险基金行为的发生，建立起比较完善的监测和预警工作机制，确保基金的安全和收支平衡。市级医疗保险经办机构相继出台了医疗保险违规行为处理办法和举报人奖励办法，为强化医疗保险管理和加强社会监督起到重要作用。

建立和完善基金运行情况分析报告制度。省社保局按季对各地报送的运行数据进行汇总分析，对部分市基金运行中出现的问题及时提出指导性意见；各地对基金运行中出现的异常情况，及时汇总核实后上报。同时针对监控中发现的问题，与相关市共同研究切实可行的措施加以解决，及时化解风险。

建立和完善基金内部控制制度。各地按照授权分责的原则，对基金结算的业务流程作了初审、复审及部门负责人签章后再进行业务处理的规定，注重对基金结算的实时监控，建立了岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，保证基金结算业务流程的规范与安全。同时，还定期向有人大代表、政协委员、参保单位职工代表、定点医疗机构代表参加的医疗保险基金财经监督委员会报告基金运行分析情况，主动接受社会监督。

加强基金征缴管理和稽核工作。全省坚持以开展基金征缴和基金稽核工作为抓手，从源头上加强医疗保险基金的管理工作，使医疗保险基金征缴率一直保持在95%以上，确保了医疗保险基金及时足额到位。同时进一步强化对医疗保险基金的稽核，将日常稽核、专项稽核、申报稽核、实地稽核结合起来，建立多层次的稽核、查询体系，进行全方位稽核。

加大政府支持力度。省市县各级政府不断加大对医疗保险的支持力度。为解决全省150万困难企业退休人员医疗保险基金来源问题，在省市经办机构的共同争取下，采取了企业自筹、政府补助、医疗保险结余基金调剂的“三三制”办法，一次性筹集了39亿元。同时，除中央财政补助外，每年各级政府都安排14亿元的配套资金，用于解决历史遗留的退休人员参保费用补助问题，建立了正常的筹资机制。

提高统筹层次。为了提高抵御风险的能力，从2010年起，全省计划用两年的时间，在14个城市全部实现基本医疗保险市级统筹，即各市对单独统筹的县区逐步统一费率、统一缴费基数、统一待遇标准、统一经办管理。目前，沈阳市已经率先在全省实现了市级统筹。

3 建立医疗保险基金风险防范有效途径的思路

在探索医疗保险基金风险防范方面，各地都有一些成功的经验和体会。辽宁省近几年的实践表明，建立和形成有效的医疗保险基金风险防范体系须有新作为，尤其要重点研究以下几个方面的问题：

建立医疗保险基金全国统一的独立监管机构。借鉴社会保障制度比较完善的国家的经验，社保监督机构与行政管理和资本运营分离。因此，建议建立一个独立的、强有力的医疗保障基金监督委员会，专门负责对医保基金的管理、使用和运营进行全面监管。医疗保障基金监督委员会必须是独立性的专门机构，以保证医疗保险基金的安全性和完整性。

加强基本医疗保险基金收支预算管理。严格按照《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的要求，认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。

建立社会保险基金管理监督的长效机制。基金管理监督要从多方面着手，研究建立长效机制。要加快基金管理法制建设，形成以社会保险法为基础、单项条例相配套的法律法规体系，做到用制度管人，用制度管事，用制度管钱。要建立基金监督的组织体系，形成社会保障监督委员会为统领，人力资源社会保障部门行政监督，有关部门专门监督，工会、职工、企业、媒体等社会监督相结合的体制。要探索各部门相互合作有分工、相互制约不掣肘的工作机制。

加强长效机制建设，从源头上确保基金安全。在基金管理监督方面要着力建立健全决策、运营、监督相互制衡的管理体制和科学民主的决策程序、规范有序的运行机制、内部制约与外部监督相结合的监控体系。主要建立三个体系：一是建立严密的内控体系。要把基金法规政策按照经办流程予以细化，形成相互制约的工作规范，并逐步纳入计算机信息管理系统。二是建立健全内外结合的监督体系。在调研和实践的基础上，建立和完善适合基金管理特点的内部监督体制，健全机构，明确职能，充实人员，为开展监督提供必要的工作条件。三是建立基金监管的责任体系。明确涉及基金监管的各级领导、各相关部门和机构的责任，使他们各司其职、各负其责。

赋予经办机构行政执法权。在医疗保险协议管理过程中，应依靠处罚树立公信力。但医保经办机构却没有被赋予行政执法权，现实中行政执法部门与经办机构间相互脱节，让医疗保险协议管理处罚的执行无所适从。虽然可适用协议处罚条款，但由于不具备行政执法职能，使得医疗监管十分软弱。

强化信息披露制度，加强多方面的社会监督。建立严格的信息披露制度，可以提高基金运营的透明度，是社会保障基金监管的重要举措。政府要努力研究制定医保信息披露制度，通过各种媒体定期向社会披露医保信息。此外，要建立医保信息管理系统和监管信息库，将各项资金使用情况在网络上呈现出来，利用互联网实现各地监管信息的共享。同时，基金运营机构应及时将基金投资的成本、效益及其他重大事项向公众披露；监管机构则着重审查信息披露的真实性。医疗保险经办机构应当每年向社会公告医保基金的征缴、支付、积累等情况,逐步实现医保基金运作的公开、公平、公正。

（作者单位：辽宁省社会保险事业管理局）