医疗保险“一卡通”技术标准体系研究——云南分报告

王丽莉吴 静熊光练程茂金傅 琳

（1中国医疗保险研究会 北京 100716；2华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心 武汉 430030）

医疗保险“一卡通”技术标准体系研究
——云南分报告

王丽莉1吴 静2熊光练2程茂金2傅 琳2

（1中国医疗保险研究会 北京 100716；2华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心 武汉 430030）

本文从异地就医人群、医疗费用、服务管理以及信息系统四方面简要介绍了云南省异地就医管理的现状，并从异地就医服务管理模式、信息系统建设、业务流程三方面阐述了云南省在异地就医服务管理方面取得的研究成果。

异地就医；服务管理；信息系统建设

我国经济社会的快速发展，使跨区域就业和人员流动日益频繁,异地就医现象也随之越来越普遍。为解决异地就医问题，云南省同各地一样，开展了形式多样的探索，取得了一定成效。

一、异地就医基本情况

（一）人群及医疗费用

云南省异地就医类型包括异地退休安置、长期异地生活、异地急诊、异地转诊等。其中，以异地安置人员（含在职长期驻外人员和退休异地安置人员）为主，相应的异地就医医疗费用也以退休和异地安置人员发生比例为高。

云南省异地就医医疗费用有两大特点，一是在异地就医医疗费用的构成中，住院医疗费用占90%以上。二是异地就医人数与异地医疗费用占参保人数与总医疗费用的比例较低，但增长速度较快，且二者增速不平衡。以2007年为例，异地就医登记人数占城镇职工基本医疗保险参保人数的2.7%，而异地就医医疗费用占职工医保医疗费用的比例为7.2%。造成两者不平衡的主要原因，一方面是异地就医人员以住院为主，平均费用较高；另一方面是异地就医监管困难导致医疗费用虚高。

（二）服务管理

虽然云南省各市县统筹区在异地就医管理的具体规定上存在一定差异，但各地异地就医服务管理的主要做法基本相同。在此，主要介绍省级医保经办机构的做法。省级医保经办机构设立了专门的“医院对账异地报销”窗口来办理异地就医服务管理的相关事宜，对异地就医申请、异地就医费用报销等都作了具体规定。

1．申请程序

（1）异地安置或长期驻外工作的省直参保人员，由本人填写异地就医申请表，交参保单位医保经办人员加盖公章后报省医保中心审批备案。

（2）探亲、出差期间在异地发生急诊住院的参保人员，由单位医保经办人员在疾病发生3日内持单位开具证明到省医保中心备案。

（3）因病情需要转省外治疗的参保人员，由提出转诊转院申请的三级定点医疗机构组织另两家三级定点医疗机构的主任医师会诊后，填写《云南省基本医疗保险转诊转院审批表》（一式三份），报省医保中心审批备案。

2．参保人员异地就医住院报销流程

参保人员在参保地医保经办机构办理备案审批手续，即可住院，报销时需持住院费用发票、出院小结、费用清单、医嘱单复印件，到省医保中心审核报销。由于异地就医人员的医疗费用以个人垫付为主，普遍存在垫付困难，报销周期长等问题。

（三）信息系统概况

云南省医疗保险信息系统是严格依据人力资源社会保障部制定的核心平台标准进行建设的，但在具体实施过程中，由于各统筹区自行负责信息系统建设工作，不可避免地形成了各地信息系统建设不一致的情况，为异地联网持卡就医带来了技术上的难度。

二、异地就医服务管理的实践探索

我国目前异地就医服务管理主要存在费用报销难、执行政策难、就医监管难、核实查处难等几个问题，这也正是云南省存在的主要问题。对此，云南省提出了解决异地就医服务管理问题的基本思路：在保持云南省现有医疗保险管理模式不变的前提下，着力研究解决参保职工异地持卡结算的可行性措施和办法，使全省统一的社会保障卡成为全省参保人员共同的“身份证件”，逐步解决参保人员异地就医垫付医疗费用的问题。在此基础上，结合实地调研情况提出了完善本省异地就医服务管理的对策和建议。具体内容是：提高认识，把解决异地就医问题作为建设医疗保险民生大业的一项重要内容来抓；加快州市级统筹步伐，把提升统筹层次作为解决政策对接上的障碍性问题与彻底解决异地就医难题的必由之路；建立健全异地就医服务管理的规章制度和经办流程，强化异地就医的资金和结算管理，开展异地就医联网结算；规划合理的资金划拨方式，确保异地就医费用在各统筹区之间安全、快捷地划转，保障异地就医结算的正常开展；进一步完善异地就医服务管理体系，包括设立异地医疗费用结算的工作机构，规范异地就医结算流程，做好社会保障卡的全省统一工作，完善异地就医审批和结算方面的服务；加强信息系统建设。

2009年，云南省制定了改进医疗保险异地就医结算管理服务措施，选择曲靖、普洱和怒江作为首批试点州市。在开展试点的基础上，云南省构建了异地就医服务管理工作的实施模式、业务流程和管理措施。

（一）服务管理模式

云南省根据基本医疗保险事业发展趋势和要求，结合自身实际情况，提出了现阶段异地就医服务管理拟采取的主要模式：参保地待遇，就医地管理。

“参保地待遇”是指参保人员异地就医时享受的医保待遇与其参保地医保待遇一致，即参保人员在异地就医时，按照其参保地的医保待遇政策进行费用结算。这样的操作符合医疗保险权利与义务对等的原则，能够最大限度地实现参保人员的医疗保险待遇，既有利于确保医保基金支付的公平性，也有利于参保地经办机构有效掌控医保基金的收支平衡。

“就医地管理”即参保人员异地发生的费用，由就医地医疗保险经办机构进行审核，扣除不合理费用，并直接与当地定点医疗服务机构进行结算。同时，就医地医疗保险经办机构还负责对定点医疗机构和定点零售药店提供的医疗服务行为的真实性和合法性进行核实，确保医疗保险基金的合理支出。这样操作有四个优点：一是有利于提高基金监管的实效性；二是有利于建立异地协查机制，降低管理成本；三是可以避免不必要的纠纷；四是可以充分发挥州市级医疗保险经办机构的主导地位，为州市级统筹、甚至省级统筹的管理探索经验奠定基础。

（二）服务管理系统建设方案

云南省经过对管理层面、技术层面、开发成本、部署成本等多方面的比较分析，权衡利弊，最终选择了“业务集中处理”的建设模式。简单说，就是重点建设省级异地结算系统平台，各州市县区统筹区配备结算终端，最终实现异地结算交易集中在省异地结算中心系统进行，就医地使用异地结算系统终端进行异地结算审核，参保地使用异地结算系统终端进行异地结算管理。省异地结算中心和各州市级医保经办机构的信息系统形成纵向联接，实现数据交换；各州市级医保经办机构之间不联接，所有的信息、数据通过省异地结算系统平台进行转换。这套建设方案有四个优点：一是系统构架简单，州市原有系统架构没有任何变动；二是以建立省异地结算中心为主，参保地系统只是增加数据交换的内容；三是前端只要一个数据交换的客户端，成本降低；四是具备可发展性，实现将来省级数据统一、计算集中。

（三）业务流程

1．申请

参保人员可持卡进行异地普通门诊就医及异地定点零售药店购药，但异地住院治疗，异地特殊病、慢性病门诊就医和其他涉及医疗保险统筹基金支付的就医行为，应按照参保地医保经办机构相关规定办理异地就医手续，由参保地医保经办机构在医疗保险信息系统上标识异地就医状态，同时制作书面异地登记表册备查。

2．结算

异地就医费用结算是指医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间医疗费用的结算行为，实行按月结算，主要采取委托付款的方式。所谓委托付款，即参保人员异地就医费用，按照参保地的待遇标准予以结算，属个人自付费用由参保患者用个人账户或现金支付，其余费用由就医地医保经办机构负责垫付。

3．清算

异地就医费用清算是指医疗保险经办机构之间的费用清算行为。云南省医疗保险异地费用结算中心负责各州市间异地就医医疗费用的清算；州市级医疗保险经办机构负责本统筹区内各县（市、区）的异地就医医疗费用清算。

各州市间异地就医医疗费每季度清算一次。省异地结算中心根据各统筹区发生的异地就医费用，结算出各州市级医疗保险经办机构垫付和应付的医疗费，收支相抵后，清算出各州市级医疗保险经办机构应支付或应收回的医疗费用。这些款项都需通过省异地结算中心予以支付。

4．费用审核稽核

异地就医费用审核稽核是指就医地医疗保险经办机构对本统筹区发生的异地就医费用的真实性、合理性进行监察，使其符合相关规定，确保医疗保险基金的合理使用。

异地就医费用审核由就医地的医疗保险经办机构按云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准进行，对不符合规定发生的费用按就医地规定予以扣除。各级医保经办机构负责各自定点协议医疗机构的费用审核工作。

经审核确认定点医疗机构违规的，按照就医地的服务协议条款对其进行处理；经审核确认参保人员违规的，由参保地医疗保险经办机构根据相关规定进行处理。

5．信息系统管理

各级医疗保险经办机构在现有医疗保险信息系统管理的基础上，设置专人专岗，明确划分业务操作人员、系统维护人员的职责和权限，体现不相容岗位的相互分离原则，保障参保人员异地就医数据的准确、完整和安全。点社区站达到58个，对1700名慢性病患者进行了有效管理。

2.推广普及工作

在取得经验的基础上，北京市于2007年将“知己健康管理”在城八区推广，2008年在全市普及。截至目前，全市已有536个社区站开展了“知己健康管理”，18367名高血压、糖尿病患者被纳入管理范围。

3.工作成效

开展“知己健康管理”以来，慢病管理的有效率与控制率有了较大幅度的提高。高血压患者经过强化管理3个月后，血压达标率由管理前的58%提高到管理后的88%；糖尿病患者糖化血红蛋白控制率由管理前的71%提高到管理后的87%；糖尿病合并高血压患者血压控制率由管理前的61%提高到管理后的87%。

患者医疗费用有了一定程度下降。2009年2月，北京市医保中心对参加“知己健康管理”满6个月且有门诊费用支出记录的3763人的费用进行了统计分析。统计数据显示，参加慢病管理的人员，有43.8%的人门诊医疗费用下降,下降比例达到10%以上。

促进参加“知己健康管理”人员健康行为的形成，养成有规律运动的好习惯。参加管理的1.8万多人在管理期间都能坚持不同程度的规律性锻炼，运动时间、有效运动量及次数都有较为明显的增加。膳食结构趋于合理，有效地解决了控制油、盐摄入过量，食物品种单一，蔬菜少等问题，使65%的人膳食结构趋于合理，逐步养成健康的生活方式。

得到社区医生的认可。现有905名专职或兼职的医务人员正在从事这项工作。据对医生的问卷调查：87%的人认为开展社区慢病管理工作有利于改善医患关系；68%的人认为有利于吸引患者到社区看病；87%的人认为能提高自身业务水平；72%的人认为应当大力推广这种管理模式，让更多慢病患者受益。

患者满意度明显提高。据对参加“知己健康管理”的18367名患者问卷调查，病情控制满意率达到98%；64%的患者维持原用药量，35%的患者减少用药量，1%的患者增加用药量；90%的患者认为这种管理模式应当在社区大力推广。

三、制定相应配套政策，使“知己健康管理”成为社区慢病防治的有效抓手

2007年，北京市卫生局批复，同意将“慢性病干预治疗”作为临床诊疗项目在社区卫生机构推开；市财政局同意将“知己”技术列入政府社区设备采购项目；市发改委批准“慢性病干预治疗项目”可以在社区卫生机构收费；市劳动保障局将“知己健康管理”列入慢性病干预治疗项目，纳入基本医疗保险报销范围。

2008年，北京市政府将“知己健康管理”列入社区卫生绩效考核指标内容；市劳动保障局将开展慢病管理列入社区定点医疗机构准入条件。

2009年，北京市人力资源社会保障局、卫生局、财政局对管理成绩突出的9个区（县），53个社区卫生站进行了奖励。

目前，社区慢病管理正在北京市稳步推进。

The Research on the Technology Standards System of “One-Card” in Medical Insurance——Report of Yunnan Province

Lili Wang1, Jing Wu2 Guang-lian Xiong2, Maojin Cheng2, Lin Fu2 (1China Health Insurance Research Association,Beijing,100716 2Research Center for Medical Insurance of Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan 430030, China.)

We introduced brief l y the present situation of ecdemic medical treatment in Yunnan Province from people, medical expenses，management and information system, and then we expatiated the research f i nding of management in aspects of the service management model, construction of information system and business processes.

hospitalize out-of-line, service management, construction of information system

（作者单位：北京市人力资源社会保障局）

F840.32 F840.684

B

1674-3830（2010）05-28-3

2010-3-31

王丽莉，女，中国医疗保险研究会助理研究员，主要从事医疗保险技术标准及相关领域的研究；吴静，女，华中科技大学同济医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学系讲师,硕士研究生导师，主要从事健康保障、医学行为学等领域的研究。