低效率利用基金应该成为风险防范重点

陈仰东 姜 萍

（大连理工大学 大连 116012）

低效率利用基金应该成为风险防范重点

陈仰东 姜 萍

（大连理工大学 大连 116012）

过低的统筹层次已经不能适应时代发展和医疗保障制度本身发展的需要，成为中国医疗保障制度建设亟需解决的问题。本文通过对相关理论的探讨和实践的分析，提出分制度、分阶段、分区域提升医疗保险基金统筹管理层次的路径选择，同时探讨了平衡利益关系、提高统筹层次的保障标准与管理规范、现有医疗保障制度运行的资源整合、经办能力这几个制约统筹层次提高的关键问题。

基金管理;风险防范;低效率利用

医保基金是医疗保险制度赖以存在和发展的物质基础，是广大参保人治病的救命钱。保障安全、有效是基金管理的目标。保障基金安全，简单说就是看住不丢；保障基金有效，就是充分发挥每一元基金的作用，不浪费。安全是前提，有效是根本。提高基金利用效率，用尽量少的资金购买尽量好的服务，才能节约制度成本和管理运行成本，保证可持续性，有效抵御疾病带来的风险。

一、关注基金利用效率是风险防范的现实选择

现实告诉我们，基金流失有两种形态：一“明抢”，二“暗夺”。贪污、诈骗、挪用是“明抢”的典型表现。不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理住院等，属于“暗夺”。

俗话说，明枪易躲暗箭难防。“明抢”的不正当性显而易见，制止相对容易。“暗夺”的不正当性常常需要专业的眼光和细节的政策，如不合理用药，可细分为超量用药、超品种用药、超适应症用药、超范围用药、跨科室用药、分解用药和重复用药等。上海市发现，不合理行为中占第一位的不合理收费，在不同等级医院的表现不完全相同，但列前四位的都是检查化验、药品、一次性材料和治疗项目。从行为认定上属于套用收费标准、无收费标准、超收费标准、分解收费以及甲乙药品支付比例错误。

从这一意义上可以说，基金风险防范不能仅仅盯住安全性，更应该关注有效性。基金使用有效性不足，说明基金效率低下，运行存在巨大漏洞。资讯显示，上海医疗保险监督检查成效明显，七年累计追回违规医保费用逾亿元[1]，不仅避免了医保基金的大量流失，而且有效提高了基金利用效率。

医保基金利用效率和养老保险不完全一样，有其特殊性。给养老金低水平者提高待遇可谓是一石二鸟，既增加公平又增加效率，只要及时发放到退休人员手中就行。而降低起付线、提高统筹基金报销比例、降低自费药品器材的支付比例等等利民政策推行，未必就提高了医疗保险制度效率。因为医保资金利用效率的高低最终不仅取决于花了多少钱，还取决于提供的医疗服务是否物有所值。从理论上说，花钱少、医疗服务质量高，效率最高；花钱多一点把病治好，效率其次；花了钱没效果，效率最差，而且钱花得越多效率越低。所以，医保资金利用效率，首先取决于医疗机构的医疗服务行为及其效果。可见，提高资金利用效率，关键是提升医疗效果。

在医疗技术不断创新的今天，为了提升医疗效果，往往引入新技术新药物新材料，不可避免地会增加医疗费用成本，给以收定支的筹资带来新的压力。所以，只问医疗效果不计医疗成本是不现实的。当然，只图省钱不计医疗效果更不足取。在既定筹资规模下，如何使医疗效果最大化，或在同样医疗效果下，如何使医疗费用最小化，寻求最佳性价比，也许才是提高基金利用效率的科学路径。

二、基金利用效率是评判制度运行的基本指标

对社会医疗保险制度而言，效率包括宏观和微观两层含义。宏观效率是指政治效能、经济效益、社会效果和文化效能的总和[2]。是国民生产总值用于医疗卫生和医疗保障的投入比例和反映医疗保障效果的国民健康指标之间的关系。国民健康效果通常用婴儿死亡率、人均预期寿命来表示。微观效率是某种制度下利用有限资源实现效益最大化的能力[3]。通过价格、质量、服务来体现。

不同制度模式的宏观效率是不同的。全民社会医疗保险制度是宏观效率较高的制度，虽然对弱势群体的财政补助会相应增加，但有利公平和谐，弥合社会矛盾。在同一制度下，微观效率改善会影响宏观效率。在实践中反映微观效率的具体指标：一是医疗总费用（包括个人自付部分在内）和医疗服务总人次，总费用越低，总人次越多，效率越高；二是病种治疗费用和病种住院人次，病种治疗费用越低、同病种反复住院人次越少，则效率越高；（如果病种治疗费较高但同病种住院人次较少，则说明经过治疗效果较好，所以评判效率必须把两项指标联系起来，不能孤立看待一项指标）三是就医选择性和异地就医的便捷性，选择性、便捷性越高效率越高。群众批评看病难、看病贵，说明医疗服务价高质次，物非所值，说明医疗服务便捷性出了问题，而便捷性是度量效率的又一个重要指标。众所周知，英国国家卫生服务保障制度存在的排队等候就医现象，历来作为效率低下的主要表现受到批评。从基金效率视角分析，看病难、看病贵是群众用最通俗的语言对资金利用效率低下给出的一个十分贴切的注释。

三、提高基金利用效率的对策建议

结合多年来医保基金的运行情况，笔者就提高基金利用效率提出以下建议：

第一，正确坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则，归集适度规模资金，这是提高资金利用效率的前提。效率是投入产出比。从理论上讲，投入越少，产出越多，效率越高。实际上，投入过少不好，因为投入过少会影响医疗服务质量，现在新农合的筹资水平太低，用如此低水平的资源很难满足基本医疗服务需求。虽然基本药品实行零差价后，同价格的医疗服务水平会有所好转，但筹资水平仍然必须保持适度。投入过多也不好。一方面，闲置宝贵的资金，增加融资成本；另一方面，容易满足于有结余而沾沾自喜，失去对“蚕食”行为的警觉而放弃必要的监管。现在的关键问题在于如何正确坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的筹资原则。为了提高资金利用效率，有必要严格控制费率决策权。美国新医改法案规定，新组建的医保费率管理局对费率拥有否决权。与美国比，这方面我们过于自由化，缺乏刚性约束。同时，要控制基金当期结余率。美国新医改法案规定赔付率不低于85%。我国政府对城镇职工医保基金和新农合当年结余率也有明确规定。为什么要限制结余率，就是要保障在一定的筹资规模下，充分利用筹集来的资金，尽力购买好的服务。必须明白，在既定的筹资规模和风险控制能力下，基金结余过多，说明效率低下。

第二，提高城乡统筹层次，发挥团购和谈判优势，降低服务价格，这是提高资金利用效率的便捷路径。批发比零售便宜，这是商业常识。城乡一体化和统筹层次提高以后，经办机构成为更多人的委托方，具有更加明显的团购和谈判优势，用相同资金能购买更好更便宜的医疗服务。在医疗质量不变的条件下，医疗价格下降，相同的钱可办更多的事，有条件为更多人提供基本医疗保险。同时，提高城乡统筹层次以后，医院服务对象中医保客户比例得到提升并有稳定客户，优化结算方式有了更宽容的条件，如实行总额预付制比县级统筹下更合理可行。基金结余率也可以适当下降并保持在合理水平上，用较少的资金规模支持更大范围的医保制度平稳运行。与城乡分割、条块分割相伴的基金低效率相反，随着城乡一体化进程和统筹层次提高，经办规模随之扩大，大数法则使风险降低，制度运行成本和管理成本降低，资金利用效率得到提升是必然的。

第三，强化医疗质量监管，改善医疗服务品质，这是提高资金利用效率的直接手段。商品质量直接决定是不是物有所值。现代全面质量理念认为，质量包含性能、价格和服务。医疗服务是特殊商品，一般商品的质量是事前可知的，是能够用物理化学等指标计量的，而医疗服务的质量，既事前不可知，又无法计量，即使遵循同一医疗规范、吃同一种药，治疗效果还因人而异。相对传统商品，政府购买的医疗服务是一批价格不确定、品质不确定的特殊商品，这也是世界各国购买医疗服务不易成功的原因所在。对待医疗服务，效果比价格更令人关心，因为医疗服务效果直接连着人的生命和健康。因此，判断医保基金使用效率不是纯经济学意义上的概念。所以，确保合理的价格尤其是合格的质量应该成为提高资金利用效率的直接目标，成为医疗机构的自觉行为，成为经办机构监管的主要内容。加强医疗质量监管，就要把它放在更加突出的位置，健全机构，完善手段，投入人力，尤其要组织熟悉医疗服务的专门人才参加，这样才能及时发现问题，有效提高监管能力。上海对门诊“四不合理”、对住院“五不合理”的监管实践充分证明了这一点。同时，要在公立医院改革中引入激励机制和绩效考评机制，实行优质优价，鼓励医生通过提供优质医疗服务而增加收入。

第四，实现管理疾病向管理健康转变，提高基层公共卫生服务能力和便捷化水平，这是提高资金利用效率的战略举措。美国健康维持组织的经验表明，管理健康比管理疾病更省钱。资料显示，能节省费用10%～40%[4]。美国有人调查，一个大型心脏手术等于1.19万人次门诊费用。临终关怀的医疗费用占去人一生中医疗费用的比例极大，除了人文关怀外，生物医学上的意义其实十分有限。这种有了病才治,得了大病才大治的传统理念从经济上看不是有效率的良策。投资治病与投资健康相比，提高国民身体素质更有积极意义，是提高基金利用效率的根本措施。因此，有必要提高基层公共卫生服务能力和便捷化水平，加强社区全员健康管理。通过体检建立健康档案，社区医生以健康咨询师名义，提出适合个人的健康建议，把不健康因素化解在日常生活中，让居民远离疾病。没有公共卫生的基础作用，没有健康管理的预防机制，就疾病管理疾病，只能越管病号越多，投入大，效果微。以治病为中心，服务集中在少数大医院，看病必难。以健康为中心，服务分散在社区，疾病减少，医院压力自然减轻。为了有效提升医疗服务能力，在坚持预防为主的同时，还可以通过允许医生兼职、开通异地远程会诊、基层医疗服务低成本公益化等措施，降低治病成本，减少异地就医量，使患者在家门口也能得到大医院名医生的指导，从根本上改变医疗服务的品质。

提高基金利用效率是篇大文章，对策和举措远不止此。从广义积极的角度，如何使沉淀下来的大量基金保值增值，在风雨过后的后金融危机时代更值得好好思考。政策滞后和管理分散是阻碍投资增值的两大现实问题。建议有关部门加快立法立规，让大钱生出更多小钱，有效发挥每一元基金的作用。

[1]陈兴明等.上海市医疗保险监督的实践与探索[M].上海科技出版社.2009,10：89

[2]郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].人民出版社.2008,10：28

[3]乌日图.医疗保障制度国际比较[M].化学工业出版社.2003,8：201

[4]乌日图.医疗保障制度国际比较[M].化学工业出版社.2003,8：156

Low Eff i ciency of Fund Use Should be the Focus of Risk Prevention

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116024）

Keeping safe and effective is the goal of fund management. The author thinks that the drain of medical insurance fund can be divided into explicit drain and recessive drain,and the risk is transforming from"embezzle" to "nibble".We should focus more on increasing validity at the same time of keeping the fund safe.

fund management, risk prevention, use eff i ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）05-25-3

2010-4-17

陈仰东，男，大连理工大学管理学院兼职教授，主要从事社会保障领域的研究;姜萍，女，大连理工大学管理学院社会保障专业研究生。