肝硬化腹水的病因分析与临床治疗体会

程晓宏

肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥慢性肝病,由一种或几种病因长期或反复发作用引起。病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死,肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝逐渐变形,变硬而发展为肝硬化。腹水一般是在肝硬化晚期才出现的,随后会出现肝功能衰竭的其他严重情况。腹水只有在原有的肝病明显好转后,腹水的治愈才能巩固[1]。现对我院 2008年 6月至 2009年 12月期间收治的 60例肝硬化腹水患者进行临床治疗,现体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治肝硬化患者 60例。其中男 35例,女25例。年龄 30～55岁,平均 47岁。其中肝炎后肝硬化 54例,酒精性肝硬化 6例。按中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订标准,排除合并有急、慢性心功能衰竭患者。

1.2 方法 限制水、钠的摄入,每日进水量约 1000ml左右,如有稀释性低钠血症,应限制在 300～500 ml/d。钠应限制在氯化钠 0.6～1.2 g/d,每克钠约潴留 200ml水,故限制钠的摄入比水更为重要。经低钠饮食和限制入水量 4天后,体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。使用利尿剂,剂量不宜过大,利尿速度不宜过猛,以免诱发肝性昏迷及肝肾综合征等严重副作用。利尿剂治疗效果不佳时,可用中药或口服甘露醇,通过胃肠道排出水分,一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰的患者。腹水量调整剂量;调整肠道菌群用培菲康、乳果糖等;补充消化酶用胰酶肠溶胶囊,支持治疗用白蛋白,同时补钾,注意电解质平衡。

2 疗效标准与结果

2.1 疗效标准 根据症状总积分变化评定疗效。显效:症状总积分下降百分率 75%;有效:症状总积分下降百分率50%,但低于75%;无效:症状总积分下降百分率 25%。

2.2 结果 治疗后症状变化及疗效:显效 36例,有效 21例,无效 3例。

3 讨论

腹水是肝硬化失代偿最突出的表现。腹水的形成除门脉高压外,还有以下几个因素。①低蛋白血症。肝脏合成白蛋白的功能减退,蛋白质摄取不足,肠道淤血致消化吸收障碍,当血浆白蛋白低于 25～30 g/L时,血浆胶体渗透压明显降低,常有腹水及肢体水肿。②肝淋巴液失衡。当肝静脉流出道受阻时,血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致肝淋巴液生成增多,大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力,淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔,这种腹水的蛋白含量高,产生速度快,且不易吸收[2]。③内分泌因素。抗利尿激素增多,使水的重吸收增加。第三因子排钠激素活力降低,尿钠排出减少,腹水加重。继发性醛固酮增多,增加水钠的重吸收。前列腺素、心钠素活性降低,而致肾血流量、排钠和排尿量减少。④肾脏因素。肝硬化时肾脏血流动力学改变明显,有效血容量减少,加之腹部压力增加,肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低,水钠潴留,少尿或无尿。严重者可形成功能性肾衰。血浆白蛋白含量减低致血浆胶体渗透压降低、淋巴液回流障碍、内分泌功能紊乱及肾功能衰竭等诸多因素,导致水钠过量潴留,是腹水形成的直接原因。腹水出现以前常有肠胀气,大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮,致患者行动不便,腹压升高可压迫腹内脏器,可引起脐疝,亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸,部分患者可出现胸水,以右侧较为常见,多为腹水通过横膈淋巴管进入胸腔所致,称为肝性胸水[3]。中等量以上腹水出现移动性浊音,少量腹水时移动性浊音不明显,可借助超声检出。

腹水治疗的目的在于控制腹水进行性加重,以减轻高度腹水引起患者的不适感;预防可能发生的并发症。由于利尿药物发生作用时,首先被排出的是血浆中的水和电解质,然后通过腹膜将腹水重新吸收来补充血浆丧失的部分,但每日腹膜吸收腹水的量最多为 900ml,因此不能过度热衷于消退腹水,否则容易造成血容量不足,灌注肾脏的血流不够,导致肾功能损害。宜采取缓和渐进的步骤。在腹水和周围水肿同时存在的情况下,治疗腹水时每日体重减轻不超过1kg;仅有腹水而无浮肿者每日不超过 0.此能g。

因此在肝硬化时常强调高热量、高蛋白质饮食的重要性。每日热量维持在 2000卡左右,蛋白质为 60～70 g,可维持机体的氮质平衡,这与正常人需要的热量及蛋白质是很相近的。有腹泻症状时,脂肪的摄取量应加以限制。限制食盐(氯化钠)的摄入是最重要的基础治疗。钠的摄取唯一来源于饮食,排出主要经过肾脏。在出现腹水后,钠由尿及粪失去的量很少。因而对腹水的治疗,首先必须严格控制饮食内的食盐。开始用利尿剂后仍需继续低的饮食。利尿剂可单独使用或联合使用。高醛固酮血症在维持水盐潴留、腹水形成中起重要作用,因此应用这种药物最为适宜,比较符合生理。

[1] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社,2008:1.

[2] 谢渭芬.肝硬化腹水的诊断及鉴别诊断.中华肝脏病杂志,2003,11(3):181.

[3] 黄玉兰.实用临床传染病学.人民军医出版社,1990:603-604.