AO锁骨钩钢板在治疗锁骨远端骨折中的应用

张俊杰 江宁 谢林 洪友松 陶勇飞 陈方庆

锁骨骨折是较为常见的损伤,其中锁骨外侧段骨折相对少见,约占锁骨骨折的 12% ～15%,且有较高的延迟愈合甚至不愈合率。如果骨折不能得到及时有效的治疗,可能影响整个肩关节的功能,遗留严重慢性疼痛。作者于 2008年 09月至 2010年 03月期间共采用AO锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折(NeerⅡ型)9例。临床随访效果满意,现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 9例,男 6例,女 3例;年龄 20～56岁,平均 36岁。右侧5例,左侧 4例。均为锁骨远端骨折(NeerⅡ型),闭合性损伤 8例,局部合并软组织挫伤 1例。损伤原因:摔伤 5例,车祸 4例。合并其他骨折 4例,无合并神经血管损伤病例。手术时间为伤后 3～10d。

1.2 手术方法 全麻(5例)或臂丛麻醉 +颈丛麻醉(4例)。患者取沙滩椅位,垫高患侧肩部,头转向对侧,从锁骨中外 1/3处至肩峰弧形切开皮肤,暴露骨折端、锁骨远端、肩锁关节及喙突,骨膜下剥离肩峰,清理后将骨折复位,依据锁骨形状再将锁骨钩钢板塑形。把锁骨钩钢板的弯钩插入肩峰后下方,将钢板体部压在锁骨上,复位满意后用螺钉固定,注意螺钉长度应适当并避免损伤锁骨下重要解剖结构。1例同时行骨折周围植骨(取肩峰少量松质骨)。术后患肢用三角巾悬吊,3～7d后开始功能锻炼,12～14d拆线。4周后肩关节自由活动。

1.3 结果 9例患者均获得随访,随访时间 1～15个月,平均 7个月。术后第 4、8、12周常规摄片复查,8～15周骨折已获得临床愈合,内固定物无松动断裂。8～14个月(平均 10.2个月)解除内固定。疗效评价标准分为优(肩关节无疼痛,活动范围恢复正常。X线摄片与健侧比较锁骨与喙突间距离正常)、良(肩关节有轻微的酸痛或不适,检查肩关节活动略受限,X线锁骨喙突间距离无显著改变)、差(肩关节疼痛,活动受限,X线锁骨喙突间距离明显较健侧增大)。本组疗效优 7例,良 2例,出现并发症 1例(肩峰下疼痛,钩钢板取出后症状消失)。典型病例见图 1。

图1女性,28岁。车祸外伤致左侧锁骨远端骨折及第二、三肋骨骨折。行左侧锁骨远端骨折切开复位钩钢板内固定术,术后骨折对位及固定满意

图2女性,56岁。车祸外伤致右侧锁骨远端骨折,行右侧锁骨远端骨折切开复位钩钢板内固定术,术后骨折对位满意,肩关节功能良好

2 讨论

锁骨外侧端骨折常因伴喙锁韧带损伤而不稳定,闭合复位及外固定均极为困难,骨折不愈合率很高,故对NeerⅡ型锁骨骨折原则上需采用切开复位、内固定治疗。手术治疗既往常用闭合复位、经皮克氏针内固定[1]或克氏针张力带固定[2]或螺钉经锁骨固定于喙突等,但闭合复位穿针操作难度大,需在X线透视下进行,易发生血管、神经的损伤,不易为患者及术者接受。而且克氏针易发生松动、滑脱,针尾刺激皮肤可引起疼痛,并可发生感染等并发症,患者不能早期开始功能锻炼。螺钉固定于喙突限制了肩胛一锁骨的旋转功能,一旦肩关节活动,易发生螺钉松动、拔出,造成固定的失败。AO肩锁钩钢板根据肩锁关节解剖的特殊性,利用杠杆原理复位和固定,与上述传统方法比较具有以下优点:(1)肩锁钩钢板为解剖型设计,与锁骨形状较为贴合;(2)弯钩在肩峰下可以滑动,既维持了肩锁关节的功能,又减少了钢板的应力,利于骨折端稳定;(3)内固定坚强,维持骨折端相对稳定,可以早期开始功能锻炼;(4)位于锁骨上的钢板和肩峰下的钩形成杠杆作用,对骨折远端产生持续而稳定的压力,为骨折端周围的软组织提供了一个稳定的无张力的环境,有利于软组织的修复;(5)钢板尖钩位于肩峰后下方,对肩袖影响较小,不穿过肩锁关节面,可避免术后创伤性关节炎的发生。本组 9例患者,均未重建喙锁韧带,在随访中未发现喙锁距离的增加和肩锁关节脱位,说明术中不必强求重建喙锁韧带。但由于本组病例数较少和随访时间也不长,确切的疗效还有待于进一步观察、随访。本组患者手术后用三角巾悬吊固定 3～7d后开始进行功能锻炼,这对防止肩关节粘连,促进骨折愈合和肩关节功能的恢复十分有利。本组患者 8～15周骨折获得临床愈合,肩关节活动度恢复也较满意。仅 1例患者肩关节活动时有轻微的疼痛,可能原因是:(1)钢板弯钩插入肩峰下时钩进软组织较多(钢板钩对软组织及骨膜反复压迫引起疼痛);(2)钢板塑形不够,通过杠杆作用,对肩峰形成向上压力,拆除内固定后疼痛缓解[3]。锁骨钩钢板治疗不稳定的锁骨外侧端骨折虽有一定的不足之处,如需切开复位、二期手术取内固定物及费用较大等,但较传统的治疗方法有较明显的优越性,有较好的临床应用价值。

[1] 胡志毅,沈家维,陶松年,等.不稳定性锁骨外侧端骨折的治疗.骨与关节损伤,1999,14(1):23-25.

[2] 黄洪、钱凡.带孔针加张力带钢丝治疗锁骨外侧端骨折 22例.中华创伤杂志,1998,14(3):163.

[3] 沈雷,戴力杨.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位.中国矫形外科杂志,2002,2(1 0):110-112.