长期双极反渗水透析对维持性血透患者营养状态的影响

何 强,王 芳,冯韵霖,王 莉

(四川省医学科学院,四川省人民医院肾脏病科,四川成都 610072)

营养不良是是维持性血透(MHD)患者的主要并发症和死亡原因,MHD营养不良普遍存在,影响营养不良的因素包括营养摄入异常,尿毒症患者代谢异常,炎症状态[1,2],其中透析用水对营养状况的影响不容忽视,随着透析用水生物学指标提高,营养指标可以改善[3],但提高透析用水质量后的长期随访研究较少,本研究通过 MHD从长期单极反渗水透析改为双极反渗水透析,通过长期观察,探讨双极反渗水透析对 MHD营养状况的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料:随机选择我院单级反渗水透析至少1年患者 32例,其中男性 17例、女 15例,年龄 26-79岁,平均年龄 55.2±11.2岁,平均透析龄 40.9±19.7月,其中尿毒症原因:慢性肾小球肾炎(68.7%)、糖尿病肾病 (9.4%),高血压肾损害(3.1%),痛风性肾病 (3.1%),药物性肾损害(6.2%),狼疮性肾炎(6.2%),梗阻性肾病(3.1%)。

1.2 方法

1.2.1 每月定期检测水质透析液细菌培养 ＜50CUF/m l,内毒素 ＜0.25EU/ml。

1.2.2 双极反渗采用 LOWARA Aqua Boss系统,循环管路无死腔环路。

1.2.3 所有患者测量身高、体重、上臂周径(AC)、肱三头肌皮褶厚度 (TSF)、上臂中份肌肉周径(MAMC)、计算体脂含量、检测血清白蛋白、结合临床症状评价主观综合评定。

BMI=体重 /身高2;

AC=为上臂鹰嘴和肩峰连线中点周径;

TSF=肱骨中点处后份,10g/mm2压力下皮皱厚度;

MAMC=AC-3.14TSF

体脂:男 =[4.5701/(1.0913-0.00116*TSF)-4.142]*干体重
女=[4.5701/(1.0897-0.00133*TSF)-4.142]*干体重[4]

SGA采用改良定量主观评价法[2]。

1.3 统计学处理:所有计量资料采用均数 ±标准差表示,采用 SPSS11.0软件统计分析,配伍资料进行方差分析和 SNK检验,以 p≤0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 每月水质检查符合初设标准。

2.2 所有患者改为双极反渗水透析 12月后,透后体重、BMI、体脂、TSF、MAMC均有增高趋势,但差异无统计学意义,白蛋白水平(p＜0.05)和主观营养评分(p＜0.05)得到显著改善。延长观察到双极反渗水透析 72个月,透后体重和 BMI又降低趋势,但未达到统计学差异,体脂含量减少(p＜0.05),TSF减少(p＜0.05),MAMC没有变化(p＞0.05),白蛋白水平明显升高(p＜0.05),SGA评分改善 (p＜0.05);双极反渗水透析 72月与 12月比较,白蛋白水平无变化(p＞0.05),SGA降低(p＜0.05),TSF减少(p＜0.05)、MAMC没有变化(p＞0.05)、体脂含量减少(p＜0.05),见表 1。

表1 从单级反渗转为双极反渗治疗 12月和 72月后指标变化情况

3 讨 论

MHD患者营养不良普遍存在,尤其是长期透析患者,影响患者的生活质量和生存率,导致 MHD患者营养不良的原因有尿毒症残余综合征状态[5],蛋白质摄入和代谢异常,微炎症状态,血液透析技术本身有激活患者体内微炎症的可能,比如透析器的生物不相容性,透析液纯度等,随着目前透析膜技术的改善,合成膜透析器的广泛使用,血膜反应已大大减轻,但由于合成膜多具有高通透性,透析液出现反渗的机会增加,对透析液纯度的要求提高。

目前国内透析用水标准多采用美国 AAMI(美国医疗仪器促进协会)标准,透析液细菌菌落计数 ＜200CFU/ml,内毒素水平 ＜2EU,该标准虽然减少了透析热源反应[6],但透析液中的微量内毒素片段可能通过高通透析膜激活免疫,因此欧洲药典透析用水标准更为严格,透析液细菌菌落计数 ＜100CFU/ml,内毒素 ＜0.25EU,我们在透析液监测中,保证细菌菌落计数 ＜50CFU/m l,内毒素水平 ＜0.25,采用双极反渗和循环水路系统改进透析液水质,监测达标情况,通过 1年透析可观察到干体重,代表脂肪堆积的指标 TSF和代表肌肉含量指标MIMC均有所提高,但没有达到统计学差异,在随后的 5年观察中,干体重、BMI、TSF开始下降回到单级反渗水透析状态,甚至更低,但 MIMC能保持,说明水质改善一定程度上改善蛋白质营养,但尿毒症患者的营养状态受多种因素影响,随着透析时间延长,可能在逐渐抵消水质改善的作用,出现体重下降趋势。患者上臂肌肉含量没有明显减低,也可能提示下降的干体重更接近患者的真实体重。

血清白蛋白是透析患者常用的临床营养观察指标,也是透析患者病死率的强烈预示因子。患者的血清白蛋白水在 6年后仍然明显高于单反渗水透析时,也高于接受双极反渗水透析 1年时,因此,水质改善对患者的蛋白质营养改善是肯定的;另外,SGA评分对 MHD患者进行综合营养评估,本研究表明,在 12月和 72月均优于单极反渗水透析。

因此,通过长期双极反渗水的营养指标的对比,证实了双极反渗水透析可以改善 MHD营养状态,尤其在从单极反渗透析更改至双极反渗透析的早期较为明显,随着透析时间的延长,患者年龄的增大,总体营养有下降趋势,但是主观营养评定和白蛋白水平仍能保持在较好水平,至少能延缓 MHD的营养不良进展。

[1] Abdullah MS,Wild G,Jacob V,et al.Cytokine and themalnutrition of chronic renal failure[J].Miner Electrolyte Metab,1997,(23):237-259

[2] Bregstrom J.Why are dialysis patients malnourished[J].Am J Kindey Dis,1995,(26):229-241

[3] 薛 俊,丁 峰.透析液微生物学质量提高对维持性血液透析患者营养和炎症状态的影响[J].中华肾脏杂志,2003,19(6):422

[4] 王继先,陈松如,褚洪达,等.中国参考人解剖和代谢数据版[M].北京:原子能出版社,1998.12

[5] Depner TA.Urem ic toxicity:urea and beyond[J].Semin Dial,2001,(14):246-251

[6] Schiffl.Effects of ultrapure dialysis fluid on nutritional status and onflammatory parameters[J].Nephrol Dial Transplant,2001,16(9):1863-1869