瑞芬太尼静吸复合麻醉在烧伤手术中的临床应用

胡友智,胡 帅

(1.川北医学院附院麻醉科,四川 南充 637000;2.成都中医药大学附二院麻醉科,四川 成都 610000)

大面积烧伤的切痂植皮手术不仅对体表镇痛要求高,还要求麻醉对循环和呼吸功能抑制轻、术后苏醒快,以往临床多采用氯胺酮静脉麻醉,但有精神不良反应与苏醒时间长的缺点[1,2]。而瑞芬太尼作为强效强 u受体激动剂,具有起效快、作用时间短、消除快、无积蓄的特点,本院采用瑞氟/氧化亚氮静吸复合用于大面积烧伤切痂植皮手术患者麻醉,取得了良好效果,现将临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择本院 2009年 1-12月份平稳度过休克期,择期行大面积烧伤切痂植皮术,AsAI-Ⅱ级既往无心血管疾病和精神病史的患者 42例。随机分为 R、C两组,每组 21例,C组为异丙酚/氯胺酮、R组为瑞芬太尼/氟烷 /氧化亚氮。

1.2 麻醉方法:患者术前 30分钟肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠 0.1g。入室后监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、动脉氧饱和度(SpO2)。建立静脉通道后,按 10 ml/kg◦h-1静脉滴注乳酸钠林格液。两组患者麻醉诱导均使用静脉注射 2%硫贲妥纳(5-8)mg/kg、瑞芬太尼(1-2)μg/kg、氯化琥珀胆碱 2mg/kg,插管后行辅助呼吸直至自主呼吸恢复。术中麻醉维持:C组持续泵注异丙酚/氯胺酮混合液(氯胺酮 200 mg+异丙酚400mg为 1单元),速度按氯胺酮 1.8mg/kg◦h-1。R组持续泵注瑞芬太尼,速度按瑞芬太尼(0.05-0.18)μg/kg◦ min-1,同时吸入 4%氟烷 /60%氧化亚氮(氧∶笑为 1∶2)。

1.3 观察指标:记录两组患者麻醉诱导前、插管后、手术中及拔管后的 HR、MAP、SpO2,以及麻醉、手术开始和结束时间、拔管时间及药物用量,并记录苏醒期及清醒后 30分钟内出现的情况。

1.4 统计方法:采用 SPSS 16.0软件进行统计分析,计量资料以均数 ±标准差(x-±s)表示,组间比较采用独立样本 t检验,组内比较采用 t检验,p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况:经过统计分析表明,差异无统计学意义(p＞0.05),见表 1。

表1 两组患者的一般情况比较

2.2 麻醉前后两组患者血流动力学变化见表 2。

表2 患者麻醉前后血流动力学变化(n=21,±s)

表2 患者麻醉前后血流动力学变化(n=21,±s)

＊与诱导插管前比较 p＜0.05,＊＊与诱导插管前比较 p＜0.05,与对照组比较 p＜0.05。

观察指标 组别 诱导前 插管后 2min 插管后 5m in 术中MAP(kPa) R组 115.9±11.87 129.3±12.94﹡ 108.05±9.84 101.30±8.71﹡﹡C组 117.80±8.31 131.35±6.53﹡ 120.70±7.01 118.10±6.00 HR(min) R组 76.60±7.57 89.60±10.06﹡ 68.65±7.90 64.70±7.74﹡﹡C组 77.10±6.13 92.60±6.80﹡ 75.45±5.88 74.80±6.93 SPO2(%) R组 96.85±7.03 97.05±10.27 98.90±8.51 98.40±7.86 C组 95.95±6.11 97.55±8.11 98.75±6.27 98.20±6.67

通过对以上两组患者麻醉前后血流动力学变化数据的统计分析,结果表明:两组诱导插管后 2分钟时 MAP、HR均显著高于诱导插管前(p＜0.05),R组患者术中 MAP、HR较诱导插管前明显降低(p＜0.05),而 C组患者变化差异无统计学意义(p＞0.05),R组术中和拔管后 MAP、HR较 C组明显降低(p＜0.05),各时段的 SpO2无明显变化。

2.3 两组麻醉效果比较:两组患者麻醉时间及手术时间无明显差异,但 R组的拔管时间明显短于对照组,差异有统计学意义(p＜0.05),见表 3。

表3 两组患者麻醉、手术、拔管时间比较(n=21±s)

表3 两组患者麻醉、手术、拔管时间比较(n=21±s)

＊与对照组比较 p＜0.05。

组别 麻醉时间(min) 手术时间(min) 拔管时间(m in)R组 153±11.0 139±13.0 7.5±2.3﹡C组 161.5±20.8 131.0±10.0 25.3±7.1

2.4 两组不良反应比较:在苏醒期 C组出现谵妄、躁动者 4例,恶梦、幻觉者 3例,无术后恶心呕吐。R组无一例出现精神症状及术后恶心、呕吐。

3 讨 论

大面积烧伤是临床常见的严重创伤,可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。除局部组织遭受严重的破坏以外,剧烈疼痛、大量体液渗出、局部毒性物质吸收、全身感染等严重病理生理改变使患者病情变化复杂,而且往往需行多次手术,给麻醉管理带来一定困难。

氯胺酮以其作用迅速、表面镇痛强等优点长期应用于烧伤手术麻醉,但其麻醉作用时效短,使用后可导致交感神经兴奋,表现心率、心脏指数和血压增加,反复大剂量使用后呼吸抑制可导致苏醒延迟,以及苏醒期严重精神症状[1-5],不利于烧伤患者氧供需平衡和围术期麻醉管理。

通过观察结果表明,大面积烧伤患者术前即处于应激状态,手术可使应激状态增强,致心率增快。心肌耗氧量增加,使用氯胺酮麻醉,其拟交感作用势必加剧心脏做功及耗氧。氯胺酮与异丙酚合用,虽然后者可增强其镇静作用,但对镇痛却无增强效应,只有增加氯胺酮用量才能达到满意的镇痛要求。瑞芬太尼作为选择性的 μ阿片受体激动剂,具有快速起效、超短时效的特点,适于持续输注,并且长时间输注在体内无蓄积,停药后患者苏醒迅速。低浓度复合吸入氧化亚氮,可增强镇痛药的作用而减少其用药量,但对心率、血压无明显影响,由于吸入麻醉协同瑞芬太尼对交感神经的抑制作用,有效降低了烧伤患者的应激反应,有助于保持麻醉期间血流动力学稳定,消除手术刺激对循环功能的影响。瑞芬太尼静吸复合麻醉应用于大面积烧伤手术患者,具有麻醉效果确切、血流动力学稳定、术后清醒早、拔管早、精神不良反应发生率低和并发症少等优点。

本研究表明,瑞氟/氧化亚氮静吸复合麻醉有利于大面积烧伤患者心肌耗氧量的降低和血流动力学稳定,是一种安全有效的麻醉方法。

[1] 董 宁,姚咏明,曹玉珏,等.大面积烧伤脓毒症患者 T淋巴细胞免疫功能的改变及临床意义[J].中华烧伤杂志,2007,23(2):84

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[3] 于瑞英,张建忠,张金辉.异丙酚复合瑞芬太尼静脉麻醉行大面积烧伤手术的观察[J].天津医药,2007,35(6):455

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