交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折 59例

张波涛

(峨眉山市人民医院骨科,四川乐山 614200)

交锁髓内钉治疗长骨骨折是十多年来髓内钉应用领域的重大进展之一,交锁髓内钉以其固定可靠、创伤小、适应证广等优点而得到广泛应用,目前已成为治疗新鲜股骨干骨折的首选方法[1]。我科自2004年 1月 -2009年 12月,应用交锁髓内钉治疗59例股骨干骨折病人,取得满意疗效,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:59例股骨干骨折病人中,男性 49例,女性 10例;年龄 14-64岁,平均(35.1±1.5)岁。闭合性损伤 52例,开放性损伤 7例;受伤原因为车祸致伤 49例,重物砸伤 6例,坠落伤 4例。骨折采用国际骨科内固定协会(AO/ASIF)分类[2],其中 A1.2型 8例,A2.2型 16例,A2.3型 14例,A3.2型 15例,B2.2型 6例。其中,合并肋骨骨折及气胸3例,腹腔脏器伤 2例,颅脑损伤 1例,均作相应对症治疗。51例患者为简单类型骨折,8例为手术内固定失败致骨不连者。受伤时间为伤后 1小时 -13个月,其中 6个月内 55例,超过 6个月 4例。

1.2 治疗方法:术前准备:若为开放骨折,清创缝合伤口后,股骨干骨折采用胫骨结节骨牵引,时间 5-10天。此期间应用抗生素及活血化瘀等药物,调整患者一般状况,处理其他部位骨折。根据标准正、侧位 X射线片行骨折定位,选用合适的髓内钉。手术方法:在硬膜外麻醉、臂丛麻醉或全麻下,切开暴露折端,无须剥离骨膜,将骨折复位,用固定器或持骨钳固定,股骨进钉点在大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝。在进钉点处切开皮肤,分离组织,用骨锥穿透骨皮质,进锥点必须位于骨髓腔轴线上,然后由小至大用骨髓腔扩大器扩髓,至髓内钉大 1号后停,将髓内钉与连接器固定后打入髓腔内,上端位置为股骨平梨状窝。在瞄准器引导下置入上、下各两颗锁钉,取出固定器后逐层缝合[3],对骨不连者取髂骨植骨。术后处理:膝部切口处敷厚纱布、弹力绷带加压包扎,患肢抬高。给予抗生素等药物预防感染及脂肪栓塞,术后第 2天更换敷料,第 3天拔除引流条。术后第 1天即开始床上活动伤肢,幅度逐渐加大,部分患者术后第 3天开始进行功能锻炼,12天拆线后下地扶拐不负重行走,4周后试部分负重,6周后完全持重[4]。

2 结 果

术后所有患者均得到随访,时间为 3-24个月,平均 13.5个月。术后,使用 Arslan H等[5]提出的方案进行膝关节功能评价:患者优以上 33例,良 20例,中 3例,差 3例。差的 3例系病人未按医嘱早期活动,至膝关节活动受限。不良事件和副反应:本组病例无脂肪栓塞及术中医源性骨折等并发症发生,植入髓内钉固定牢固,也无松动断钉感染等不良事件及副作用发生。手术效果见图 1、图 2。

3 讨 论

交锁髓内钉适应于长骨干骨折、长骨两侧干骺端骨折、四肢长骨内固定失败致骨不连接等,优势是通过交锁螺钉横穿髓内钉而固定于两侧皮质上,可有效地防止骨折旋转、短缩及成角等畸形的发生,从而解决了以往髓内固定不能控制旋转的难题[3];对钢板跨度大难以固定的复杂骨折,交锁髓内钉利用静力固定可解决这些问题,优点不用赘述。笔者在运用过程中,有以下两点体会。

关于是否扩髓的问题。本组患者扩髓多,主要是由于粉碎性及不稳定性骨折多。扩髓之后,增加了骨与带锁钉的接触面积,并通过增加摩擦力以提高固定的稳定性;扩髓后还可采用直径较大的髓内钉,使钉的抗弯强度大大增加[6],有效防止断钉与再骨折,同时扩髓后钉能顺利进入骨髓腔狭窄部位,又不至于造成医源性骨折与劈裂。但扩髓亦存在产生脂肪栓塞的危险,且破坏了髓腔血供,降低了骨的抗弯曲、抗扭转强度,可谓利弊共存[4]。作者体会,对于股骨髓内钉其强度要求相对较高,一般情况下骨的血供良好,因此应适当扩髓以选用粗一点的髓内钉增加其强度。

骨折端的微动和加压。随着髓内钉的广泛应用,骨折延迟愈合或不愈合的发生也日渐增多,骨折端的微动和加压被认为能促进骨痂生长,有利于骨折早期愈合。研究表明,交锁髓内钉动力化可以显著增加骨折端的微动和加压,但如何选择动力化时机研究意见不统一[2,7]。对于术中骨折加压,我们体会复位后先锁定骨折远端,后作拔钉实验,一方面可以检验是否锁定,另一方面可以对骨折端进行加压,骨折端加压后可促进骨折的愈合。由于术中加压后,静力交锁骨折端能确保折端牢固稳定,提供了对旋转和长度的理想控制,因而我们主张应用此法,以达到早期功能锻炼与负重。也有宋氏等[1,8]建议,对于简单类型的股骨干骨折延迟愈合,争取在 6个月内使用交锁髓内钉动力化治疗;同时,动力化后及时复查,叮嘱患者负重的程度,发现效果不佳及时手术治疗。

[1] 宋文奇,陈宇杰,陈 东,等.交锁髓内钉动力化治疗股骨干骨折延迟愈合[J].新乡医学院学报,2009,26(2):194-196

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[3] 廖 鸿,陈小龙,蒲仁尧,等 .交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J].川北医学院学报,2006,21(4):327-328

[4] 边澎涛,边 靖 .交锁髓内钉植入治疗同侧股骨、胫骨干骨折34例[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(25):5000-5001

[5] Arslan H,Kapulay A,Kesemenli CC,et al.The floating knee in adults:twenty-four cases of ipsilateral fracturesof the femur and the tibia[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2003,37(2):107-112

[6] 罗先正,邱贵兴.骨髓内钉固定[M].北京:人民卫生出版社,1997.6

[7] Basumallick MN,Bandopadhyay A.Effectofdynam ization in openinterlocking nailing of femoral fractures.A prospective randomizedcomparative study of 50 caseswith a 2-year follow-up[J].Acta Orthop Belg,2002,68(1):42-48

[8] 高堂成,张春才,王家林,等.静力型交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合[J].临床骨科杂志,2003,6(4):314-316