自发性非高血压性脑出血显微手术临床分析

陈春辉 马建荣 陈达 王辉 黎凤生 胡珊 丁文谦

湘雅萍矿合作医院神经外科于2007年至今采用显微手术治疗脑出血共65例，其中自发性非高血压性脑出血20例，占30.8%，获得良好的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男15例，女5例;年龄7～65岁，平均年龄36岁。

1.2 临床表现及影像学检查 有突发头痛，恶心呕吐表现19例，有不同程度的意识改变16例。既往有慢性头痛6例，癫痫发作史3例。瞳孔不等大5例。双瞳孔散大2例，偏瘫1例，突发性失语1例。所有病例均行CT检查，均为脑叶出血。合并蛛网膜下腔出血3例。破入脑室2例。术前行DSA检查5例，提示脑动脉瘤3例。提示脑血管畸形2例。行头颅MRI、MRA检查3例。提示血管畸形1例。

1.3 手术方法 5例行择期手术，其中1例先行脑室外引流，后行DSA提示血管畸形。再择期手术。1例大于3 cm血管畸形单纯性行血肿清除术，术后行DSA再择期手术。15例行急诊手术。显微镜下操作。脑沟入路以脑表面引流静脉为标志。逐层进入血肿腔。耐心细致清除血肿，查找出血原因。小于3 cm血管畸形予以显微切除。大于3 cm血管畸形予以血肿清除，病情稳定行DSA检查，二期手术切除。动脉瘤性脑叶出血患者行血肿清除同时夹闭动脉瘤。血肿破入脑室同时行脑室外引流。

2 结果

3例为动脉瘤性脑叶出血，其中1例住内科1周后再发出血，脑疝。DSA提示后交通动脉瘤，而行急诊手术夹闭动脉瘤和血肿清除术。术后3 d死亡。1例外院行血肿清除术1周后再出血，转到我院后行血肿清除+动脉瘤夹闭术，术后未醒。放弃治疗在家一周后死亡。1例大脑中动脉瘤术后遗留轻瘫。15例血管畸形患者，其中1例外院转入时双瞳散大，虽然行血肿及病灶切除，术后脑水肿死亡;1例双瞳散大在1 h内，术后恢复良好;2例术后短暂失语，经过高压氧等综合治疗恢复;2例术中未发现病灶，术后DSA未发现异常，恢复良好;其余病例均恢复良好。

3 讨论

自发性非高血压性脑出血，出血的原因较多。本组病例以血管畸形和动脉瘤为主。临床以脑叶出血，颅内高压为主要表现。出现血肿占位效应而行急诊显微手术，需挽救生命。临床往往有一定的特征，而手术处理上基层医院存在一定误区。总结分析本组病例，临床上既往多有头痛或癫痫病史，以年轻患者脑出血多见，病情变化快、凶险，头颅CT表现多为脑叶出血，术中发现小型血管畸形为多见，及时显微手术和合理围手术期处理疗效较好。

手术时机选择，我们主张对于神志清楚的患者先行DSA检查，尽快明确出血原因。病变的部位，大小及引流静脉，综合评估，然后择期手术。而血肿出现占位效应时应行急诊手术，挽救生命。手术在显微镜下进行，从引流静脉脑沟进入，尽量减少手术对大脑皮层组织的损伤，认真细致清除血肿，仔细查找出血原因。对于小于3 cm血管畸形予以显微切除，大于3 cm血管畸形，先予以清除血肿，待术后一般情况改善后行DSA检查，明确病变部位，大小及引流静脉等。再二期行病灶显微切除或介入等其他治疗。对于动脉瘤性脑出血急诊手术患者，清除血肿同时夹闭动脉瘤，而此类患者Hunt-Hess分级常在Ⅲ级以上，预后一般较差。分析本组3例动脉瘤性脑出血患者急诊手术2例死亡。其中1例脑叶出血内科医师认识不足，未及时行DSA检查，1周后再出血，脑疝而被迫手术而死亡，教训深刻。1例脑内血肿外院行血肿清除，1周后再出血转入我院，行急诊手术血肿清除，同时夹闭动脉瘤，疗效较差。放弃治疗1周后在家死亡。1例疗效好。手术中未找到明显病灶患者，术后常规查DSA进一步检查，尽量明确出血原因，往往难以明确，文献上描述可能存在微型血管畸形，但本组病例尚未发现，可能病理检查有遗漏，有待进一步分析研究。

诊治自发性非高血压性脑出血，我们的体会是:必须全面系统的了解病史和完整的神经系统检查，分析评估辅助检查:CT、MRI、MRA、CTA或DSA结果。对于脑疝急诊手术患者，充分估计可能存在的病理结构，采用显微手术，脑沟入路。值得庆幸的是大多中小型脑血管畸形，以脑叶出血为主，基层医院基本可以处理，而对于动脉瘤性脑叶出血患者，急诊手术应持慎重态度。必须完善DSA检查或转上一级医院进一步处理。而手术后ICU重症监护和合理的围手术治疗，也是降低病死率的关键。