聚丙烯网片在治疗女性盆底障碍性疾病手术中的应用研究

杨苹 王敬 吕丽娜

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，医学上也被称为“盆底缺陷或盆底支持组织松弛”，临床症状主要表现为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)等。是中老年的常见病，发病率约为40%［1］。近年来，国内外开展了很多针对PFD的手术方式，我院自2009年5月使用法国Aspide公司生产的妇科补片(surgimesh prolapse)100%聚炳烯，再经过自行裁制，对6例压力性尿失禁和盆底器官脱垂者施行了改良经阴道无张力尿道中段悬吊带术(TVT-O)和盆底重建术，取得了满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我科2009年5月收治女性盆底功能障碍性疾病患者6例，年龄39～65岁，平均年龄56．8岁;病史5～25年;其中合并高血压和糖尿病1例。

1．2 术前评估 对所有患者进行妇科检查，POP 2例根据《妇产科学》［2］国际尿控协会制定的盆腔器官腔垂POP-Q定量分度法进行分度，Ⅱ度1例，Ⅲ度1例，单纯SUI患者4例，采用了文献［3］中4度分度标准，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例，Ⅳ度1例，其中1例Ⅱ度POP同时合并Ⅱ度SUI。

1．3 方法

1．3．1 术前准备:术前均行生化检查及胸部X线片、心电图检查，B型超声(B超)检查排除子宫及双侧附件病变，行宫颈细胞学检查，术前2 d肠道准备，口服甲硝片和氟哌酸，术前1 d清洁灌肠。

1．3．2 手术材料:采用法国 Aspide公司生产的100%聚丙烯网片(10 cm×15 cm)裁制成二种:①1．2 cm×10 cm，供悬吊尿道，两端分别用10号丝线缝扎固定;②蝶形网片，宽约3．5～4 cm，两端适当裁剪成蝶形，根据膨出程度作大小调整，四角10号丝线固定。穿刺锥及挡板使用上海清泰医疗器械有限公司制造的。

1．3．3 手术方法:①改良TVT-O术:选取膀胱截石位，于阴道前壁、尿道外口下方约1～1．5 cm位置作纵行切开，切口约2 cm长度，先分离两侧阴道黏膜与其下方的组织间隙达耻骨降支的前下侧缘，穿透闭孔膜，放置翼状挡板，用特制穿刺锥紧贴耻骨降支内侧缘转动，旋转穿过闭孔，在阴蒂两侧水平旁开约4 cm的处作皮肤切口，将椎尖穿出切口，随后将10号丝线置于穿刺针挂线的专用凹槽中，以针带线，将针体慢慢退出，另一侧以同样方法操作。将经过裁切的聚丙烯补片，尺寸为1．2 cm×10 cm，双手牵拉两侧丝线，使网片松紧程度适中，尿道与吊带之间留置一组织剪的剪尖间距，两侧均衡牵引逐渐收紧吊带两端，剪除外阴漏出的多余丝线，可吸收线缝合阴道壁切口。②主韧带、膀胱宫颈韧带悬吊、膀胱阴道筋膜重建:下拉宫颈，于膀胱底附着上方1～2 cm处切开阴道前壁黏膜，将阴道黏膜剪开至膀胱颈水平下1 cm，分离阴道和膀胱间隙到耻骨降支内侧，使坐骨棘和骶韧带近坐骨棘处显现出来;进而将膀胱向上方轻推，使膀胱宫颈韧带和两侧子宫主韧带都显现出来;在平行于尿道外口两侧约4～5 cm位置作0．5 cm长度皮肤切口，使用穿刺锥沿耻骨降支内侧向皮肤切口处穿刺，同前方法将10号丝线引入锥尖专用丝线凹槽中，并牵引到阴道侧处;在上切口下方2 cm处作0．8 cm皮肤切口，并使用穿刺锥沿这新切口向闭孔下缘位置进行穿刺，穿刺位置到达坐骨棘，使用食指插入阴道耻骨降支内侧进行牵引，把穿刺锥方向转入阴道;将蝶形聚丙烯网片(网片四角使用10号丝线缝扎固定)放平，轻轻拉动并调整四角丝线的松紧程度，用七号丝线将网片上缘固定于尿道下方筋膜处，再将已暴露出的两侧主韧带和膀胱宫颈韧带固定在网片的下缘，可吸收线在距阴道黏膜切缘1cm处进行筋膜缝合，最后调整网片位置到最佳状态，缝合阴道切口。③骶韧带悬吊，直肠阴道膈重建:沿处女膜内1 cm位置向上剪开阴道后壁黏膜，至后穹窿顶端下3 cm处，分离阴道直肠后壁，使直肠阴道筋膜和肛提肌显现出来，向坐骨棘方向进行分离，使骶棘韧带显现出来;在肛门口外下方约2 cm位置实施0．8 cm切口，使用穿刺锥在皮下组织内向坐骨结节方向潜行4 cm向内旋入，用食指在上方取锥，绕过直肠，在骶棘韧带水平位置将椎尖从阴道壁穿出，挂好10号丝线并牵引至皮肤切口处。取穿刺锥于同一皮肤切口位置穿入，在皮下组织内垂直向上潜行距阴道口1 cm处向内顶入至阴道内2～3 cm左右位置，从肛提肌位置穿出，挂10号丝线牵出切口;提前备好聚丙烯网片，网片四角分别与穿刺锥牵出的10号丝线阴道端缝合固定好，牵出皮肤，分出子宫骶韧带，取7号丝线缝扎使其在网片上端固定，将网片下端固定在直肠阴道膈最低位置，经肛查未发现直肠损伤，即可调整和拉动肛门外下方两切口牵出的10号丝线，使网片位置适中，松紧合度，随后缝合阴道后壁。

1．3．4 术后处理:护理同阴式子宫切除术，术后阴道置碘伏纱条24 h取出，持续导尿24 h拔除，常规用抗生素2～3 d，拔尿后B超测残余尿50 m l排尿顺畅为治愈。

1．3．5 术后随访:术后 1、3、6、12 个月随访，主观感受包括是否阴道异物感，有无阴道流血、白带情况，排尿情况，性生活情况等，客观指标是有无感染、补片侵蚀、阴道前、后壁有无膨出复发等。

2 结果

6例患者手术全部成功。无膀胱和直肠损伤，平均手术时间45 min，出血量约80 ml。单纯SUI患者24 h拔除尿管，鼓励饮水，及时排尿，测残余尿＜50 ml，住院2～3 d出院。POP患者5 d皮肤拆线后出院，经随访12个月无出血感染排斥反应、无疾病复发、无阴道扭曲和缩短等不适症状。

3 讨论

PED是严重困扰中老年女性的常见病。人类寿命的延长和社会的老龄化已经成为当今社会的热点问题，对于越来越多的中老年女性，盆底缺陷已经成为影响她们生活质量的严重疾病之一。症状较轻的，可以通过加强盆底肌肉锻炼得到改善，但对于症状严重者，则必须采取手术措施进行矫正。对于单纯性SUI，耻骨后膀胱颈悬吊术(Burch术)和悬吊带手术(TVT)，被认为是现代的有效手术方法的的金标准［4］。随着临床的应用，有关手术并发症报道日显增多。2003年Deleval发明了经闭孔由内向外放置TVT吊带的手术方法，即“TOT-O”手术，本组病例术式入路与“TOT-O”相同，只是使用自制吊带，以丝线结扎吊带两端，通过丝线牵引，反复两次经过闭孔通路。操作中我们体会在分离尿道旁疏松组织时，使用“推－进”式技术进行分离，侧面分离方法沿与中线成45°角方向进行分离，可有效的减少出血，当穿破闭孔膜，先放置挡板，使之与尿道矢状面的角度控制在40°～45°，再放入穿刺锥，这样可使穿刺针路径紧贴耻骨降支，恒定在闭孔内的同一路径穿出，不进入耻骨后隙。本组病例无一例膀胱尿道穿孔，无明显出血、血肿和神经损伤等并发症，术时无需膀胱镜检查，适合妇科医生使用。

传统的POP手术方式为阴式子宫切除手术及阴道前后壁修补术，复发率为20% ～50%［5］，且无法保留子宫。本组2例POP患者，术前评估均存在多个区域缺陷，我们将自行裁剪的蝶形网片四角通过专用穿刺针经闭孔和坐骨直肠窝，在适当位置对盆底前中后腔室进行支撑，同时悬吊双侧骶主韧带，重建膀胱阴道筋膜和直肠阴道膈，把盆底作为一个整体恢复正常解剖，最大限度地保留了子宫。经随访12个月无复发，检查时阴道穹隆变深变宽，生殖道无扭曲，变短，解剖移位等现象，阴道呈香蕉状，符合生理状态，不影响性生活，无网片的感染和侵蚀。

目前，盆底手术方式多种多样，多数研究表现补片的应用确实降低了术后复发率，国内最早是强生公司生产的polift网片系统，但价格昂贵，无法广泛开展使用。本组病例使用法国Aspide公司生产的妇科补片，尺寸10 cm×15 cm，经过自行裁制成网片或网带，一张网片可供4～8人使用，大大降低材料费用。更符合中国的国情，为基层的推广使用创造了新的途径，且手术具有微创，盆底整体修复可保留子宫，并发症少，术后复发率低等优点，近期效果肯定，值得基层医院推广使用。

1 王建六，张晓红．女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展．中国实用妇科与产科杂志，2008，24:30-33．

2 乐杰主编．妇产科学．第6版．北京:人民卫生出版社，2004．373-374．

3 罗新，朱亚飞．单纯性SUI的手术方法及评价．实用妇产科杂志，2005，1:68．

4 郎景和．妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来(之一)．中华妇产科杂志，2004，39:649-651．

5 王建六．合成补片在女性盆底重建术中的应用．中国实用妇科与产科杂志，2006，22:395-400．