应用外源性肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床X线变化及诊断

田喜军 丛力宁 杨娅丽 丁占平

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，亦称肺透明膜病(hyaline menmbrane disease，NHMD)，在早产儿中较容易发生［1，2］，是由于新生儿出生时Ⅱ型肺泡细胞发育不全，产生的肺表面活性物质缺乏或不足而导致的严重呼吸功能障碍。NRDS临床表现为出生后早期出现呻吟、吐沫、呼吸困难、发绀、三凹征及呼吸增快等。如果不给予合适的治疗，可因出现进行性低氧血症及呼吸衰竭而死亡。近年来应用肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)替代疗法是治疗NRDS安全、有效的方法［3］。本研究对68例NRDS患儿行经气管插管给PS治疗后患儿的疗效与胸部X线改变的关系，以及治疗后的胸片随访观察作一报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验的研究对象均来自于2009年3月至2010年3月，收入河北省儿童医院新生儿科重症监护病房(NICU)诊断为NRDS并同意接受国产PS治疗的新生儿41例。患儿平均胎龄为(30±5)周，平均体重(1340±750)g，其中男22例，女19例;剖宫产28例，阴道分娩13例。NRDS诊断符合《实用新生儿学》标准［4］:生后24 h内发生呼吸窘迫，需要氧疗。内容符合相关医学伦理要求，所涉及病例资料的使用获得家属知情同意。

1.2 方法 所有患儿入院后即给予第1次床旁摄片，均采用国产X100型床旁X线机及AGFA公司ADC COMPACT PLUS计算机放射系统摄胸部正位X线平片(以下简称胸片)，胸片影像传至诊断工作站。所有患儿均应用了“INSURE”技术，即气管插管-表面活性物质-拔管使用经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway p ressure，NCPAP)［5］;患儿均于生后12～24 h内给予PS 70 mg/kg(商品名为珂立苏，北京双鹤制药公司生产)治疗。本品用于气管内给药，应用前将药品复温到室温，轻轻振荡，形成均匀的混悬液，按剂量抽吸于5 ml注射器内，患儿仰卧位，清理呼吸道后以细导管在无菌操作下经气管插管一次性、快速注入肺内，注入后6～8 h内不吸痰。随后根据患儿临床表现调整呼吸机参数。使用前后均密切监测心率、呼吸频率及血氧饱和度等指标。使用PS治疗后8～12 h第2次摄床旁胸片，方法同前;如病情需要则加摄第3、4次胸片(时间无严格要求)。

2 结果

所有患儿平均入院时间为(4.6±2.7)h;接受国产PS替代治疗的时间为(11.8±4.1)h。第1次胸片表现:根据常用的NRDS诊断标准［6，7］，表现可诊断为:Ⅰ ～ Ⅱ级(两肺内中带有小颗粒和N或网状小结节影)12例;Ⅱ～Ⅲ级(细小颗粒状或网状小结节状影逐渐融合呈斑片状影)16例;Ⅳ级(两肺大片实变呈“白肺”状)13例。使用PS后8～12 h复查胸片双肺透光度恢复11例，较第1次胸片明显好转者(不同程度透亮度增加，支气管充气征消失、膈顶下降)27例;病变无改变或进展(肺部透亮度进一步减低及支气管充气征较前明显)3例。出现肺及纵隔内气漏1例。病例中26例患儿再次复查胸片时表现均较第2次好转，透光度均较前增加，支气管充气征消失。

3 讨论

NPDS是肺泡Ⅱ型细胞发育不成熟而使肺泡表面活性物质缺乏，引起患儿肺泡萎缩逐渐形成肺不张，由于缺氧、血管痉挛，肺泡壁毛细血管壁渗透性增强，血浆蛋白质等渗入肺泡腔，其中纤维蛋白的沉着形成肺透明膜。主要发生在早产儿，其X线表现为两肺野肺透亮度明显减低，呈毛玻璃样状改变，其内见细小颗粒状影及网络状阴影。

PS的使用能直接降低肺泡表面张力，避免呼气末肺泡的萎陷，维持整个通气循环有充分的气体交换，本研究中共38例患儿使用珂立苏后，首次复查胸片示恢复或有明显好转，主要观察到支气管充气征消失、肺透亮度明显增高，膈顶下降。此与药物降低肺泡表面液体张力，用药前萎陷或膨胀不全的肺泡逐渐充气、膨胀，以及在部分肺泡出现充气过度(肺通气/血流比增高)等改变有关。X线表现诊断按常用的NRDS分级标准，也有作者主张将HMD分为轻、中、重3度［8］。轻度:X线表现为两肺内均带有细小颗粒状或网结状影;中度:X线表现为两肺野呈磨玻璃状改变，细小颗粒状或网状小结节状阴影，支气管充气征的数量增加;重度:X线表现为两肺大片或普遍均匀的不透亮增高致密阴影，呈“白肺”状改变。三度病变均可出现特征性支气管充气征。支气管充气征的形成机理:因肺泡萎缩，吸气时气体不能进入肺泡而滞留于气道，在密度增高的肺野衬托下，形成支气管充气征，这是HMD特征的X线表现。

新生儿早期呼吸困难病因甚多，本病着重与新生儿肺炎、新生儿湿肺、新生儿肺出血等作鉴别:(1)新生儿肺炎:多为吸入性肺炎，依吸入不同物质有不同的X线征象。羊水吸入性肺炎:量少时X线表现为肺纹理增多、增粗，边缘模糊，肺门阴影增浓，伴有不同程度肺气肿;量多时X线表现为双下肺野内带密度较淡的斑点状、小斑片状阴影。胎粪吸入性肺炎:X线表现为双肺广泛分布不均，以下肺较密集，右肺较重，病变形态不一，呈粗结节状、斑片状、条状高密度阴影，可伴有间质性肺气肿。(2)新生儿湿肺:新生儿湿肺病局部肺野可有颗粒状至结节状影，边缘模糊，局部肋间肺膨出征，可伴有叶间积液和胸腔积液，但无充气支气管征，一般临床症状较轻，肺通气正常，密切随访复查胸片，病变多较快吸收消散。(3)新生儿肺出血:X线表现双肺呈弥漫密度增高影，无支气管充气征，但肺内阴影变化快，病变进展迅速。

本研究中有26例患儿再次复查胸片，此时重要的作用是检测NRDS疾病本身或治疗中机械通气等引起的气漏。PS的使用能迅速降低肺泡表面的张力，随之气道的阻力也会减低，考虑到治疗中所使用的呼吸机均为正压给氧，压力一般高于大气压，在用药后可能会增大气漏的发生率。观察中如果胸片明显好转，即可在观察患儿一般情况下适当下调呼吸机参数，可减少患儿并发症的发生率。

综上所述，NRDS的诊断X线胸片仍是主要检查方法，尤其对早期诊断和治疗极为重要。DR系统摄片可显示典型X线表现，明显提高早期诊断率，它不仅能对本病的病变范围、分级作出判断，而且随访胸片可评估临床疗效，发现并发症，判断预后，有重要的临床实用意义。

1 岳少杰，王铭杰.新生儿呼吸窘迫综合征的诊断与治疗进展.实用儿科临床杂志，2008，23:87-89.

2 崔红玉，张少丹，刘玉慧，等.急性呼吸窘迫综合征患儿病情的预警指标分析.实用儿科临床杂志，2008，23:441-443.

3 Halliday HL.Surfactants:Past，present and future.J Perinatol，2008，28:47-56.

4 金汉珍，黄德珉，官希吉主编.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社，2002.462.

5 刘翠青，马莉，纪素粉，等.外源性肺表面活性物质联合不同机械通气模式治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床研究.河北医药，2009，31:3017-3020.

6 孙眉月.新生儿肺透明膜病.见:董声焕主编.现代儿科危重症医学.第1版.北京:人民军医出版社，1999.482-486.

7 刘翠青，马莉，纪素芬，等.外源性肺表面活性物质联合不同机械通气模式治疗新生儿呼吸窘迫综合征临床研究.河北医药，2009，31:3017-3020.

8 王龙胜，胡克非，鲍家启，等.新生儿肺透明膜病的X线胸片与病理对照研究:附9例分析.放射学实践，2003，18:274-276.