15种慢性病处方审核中常见问题及对策

陈桂芝,殷文娟,徐玉华

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

医保科是近年来新兴起的具有临床医疗管理及护理管理的综合科室,肩负着医疗保险政策的宣传与执行。实现“用较少的费用为老百姓提供优质的服务,满足他们的基本医疗需求”。在实行对职工医疗门诊15种慢性病60%报销的政策以来,就如何管理、合理控制医疗统筹资金的使用,参照慢性病管理标准在审核慢性病处方中应用的护理对策和措施取得了满意效果。报道如下。

1 一般资料

慢性病医疗保险待遇是病人住院后,通过医疗保险管理局 (医保局)审核办理的,病种有高血压、冠心病、糖尿病、脑动脉硬化、肝硬化、帕金森、尿毒症、癌症、慢性肾小球肾炎、脑梗赛及脑出血、肝炎活动期、类风湿、器官移植、肺结核活动期共15种。每一种慢性病都有治疗及做辅助检查标准。处方审核就依据指定慢性病就医证的诊断病种进行审核,就单病种用药范围较局限,易发生超病种治疗现象。我院管理的慢性病 1200余人。每天接诊量100人左右 ,审核慢性病处方日均 200余张,我们在慢性病处方审核中 ,存在主要问题是:超病种做检查、超量带药、超病种用药、借病人就诊证为亲朋好友做检查开药,如何管理 ,我们建立 400份门诊病例 ,病例记载每次开药时间及检查项目,同时采用护理对策,收到较好的效果。

2 对策

在慢性病处方审核中,坚持以病人为中心,减少医保流程。我们在坚持原则的基础上采取沟通、协调、解释的方法,在护理服务内容上要体现多样化。积极协调医保局、医院、患者三者关系,面对超病种用药、超病种做检查、超量带药、借病人名誉为亲朋好友开药做检查。在护理服务内容上要体现多样化。

2.1 加强服务意识

病人患病后受着疾病折磨和精神上的痛苦,来就诊时易产生诸多心理反映,在接待病人时应态度和蔼亲切,首先要根据不同疾病,进行简单问诊之后再分诊。这样起到重视他们的作用,让他们感到心情愉悦。

2.2 加强医患沟通

超量开药的原因是要出远门或家远,我们采取措施是及时与医生联系,虽然理由可以理解,但违反医保政策,不开人情处方应由医生拒绝不合理要求;如果患者还有疑问,我们对病人讲解储存药品是对自己的经济浪费,病情可以随时变化随时调药,稳定患者和其家属的情绪之后让其接受。我们注意在宣传基本医疗保险政策的同时不说刺激情绪的话。对待超病种用药的情况应采取耐心解释,有理有据说明不属于现有病种用药的范围,如果单一病种并发其他慢性病并告知患者带门诊病历或住院病历去医保局办理添病种手续,如果特殊用药又需马上用可以特殊管理,暂批三天用药并做好记录,缓解病人办理添病种手续的时间,病人受到及时治疗,也体现人性化关怀,疾病会得到较好控制。

2.3 加强协调

我们应有良好的协调能力和解释能力。慢性肾小球肾炎,冠状动脉搭桥术后患者在治疗标准中没有肝功检查这一项,医生在治疗中需要检查肝功系列,调整下一部治疗方案,我们与医保局管理部门提出申请,增加了这项检查,让病人得到应得到待遇。对不能行走代替患者来开药的家属,严格按标准执行 ,超病种、超量开药,坚决拒绝,确保医保待遇不流失。

2.4 开展健康宣教工作

患者住院时有医生、护士为他们做健康指导,出院后在医保诊室就诊,就需要我们为他们做指导,同时进行监测血压、脉搏、询问饮食、二便及睡眠,让病人保持愉悦心态 ,达到为患者解除痛苦的目的。

2.5 做好应急准备工作

对前来就诊的患者,我们配备了各种抢救药品,以备在就诊时发生病情变化,能够及时吸氧、静点,争取抢救时间。在短时间内及时得到抢救治疗,使其在病情稳定转入病房治疗。

3 结果

在我院管理的1200慢性病人中 ,建立门诊病历400份 ,记载每次开药时间,杜绝超量开药,医保局在年终各医院抽查处方 500份,全部合格,1200人慢性病患者在年检时,有 200人由 A级变为 B级,有39人病情稳定不享受慢性病待遇。

4 讨论

处方审核工作,需要我们具有良好的医疗素质,熟练护理理论及技能,广泛药理知识,包括熟练掌握药物的剂量,药物作用及适应症等多方面知识,熟练掌握15种慢性病治疗标准及做各种辅助检查项目,只有自身素质提高了才能做好审核工作。在处方审核工作中我们对患者常因各种理由超量带药、超病种用药、超病种做检查,限制药品使用不合理,采取建立门诊病例的办法,逐一记录患者全过程,有理有据掌握患者开药及各种检查时间,但工作量较大。对患者有制约作用,可以推广。但是一旦告知患者为不合理用药时,也就是他们的意愿未满足时,及易发生纠纷,我们采取沟通方法,首先与开处方的医生沟通,让医生协助我们进行解释,同时进行护患沟通,以和蔼的态度,解释医保保政策,在不影响治疗效果的前提下,应当让患者知道病情、诊疗方法、治疗费用等,有利改善医患关系 ,避免一些不必要的矛盾及纠纷。在科室主任的指导下,特殊情况特殊处理,同时开展健康指导,准备急救物品,收到好的效果。我院对1200人慢性病的管理,现已逐渐规范,医保政策执行的严密准确,标志着医院管理水平,为同行树立了榜样。