尼日尔金德(音译)地区心脏病人非心脏手术术中心律失常的处理

郑楚 唐金良

尼日尔金德(音译)地区心脏病人非心脏手术术中心律失常的处理

郑楚 唐金良

目的探讨心脏病患者行非心脏手术术中心律失常的发生与处理方法,以降低该类病人在术中的风险。方法对50例合并冠心病、高血压性心脏病患者行非心脏手术，术中常规行心电监护,由专人记录术中发生的心律失常并决定是否作相应处理。结果12例出现心律失常，占24.0%；其中：窦性心动过缓4例,占33.3%，其中3例同时伴有血压下降与ST段下移，T波平坦或倒置；室性早搏6例，占50.0%；Ⅰ度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)、Ⅱ度房室传导阻滞(Ⅱ°AVB)各1例，分别占8.3%；经及时处理后均好转。结论心脏病患者行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。术前准备充分，术中常规行心电监护，及时发现和恰当处理心律失常，可以降低风险。

尼日尔；心脏病人；非心脏手术；心律失常；处理

自2008年11月～2009年10月，中国援尼日尔医疗队-津德尔医疗点施行心脏病人非心脏手术50例。其中12例在术中发生心律失常或伴ST-T改变，经及时处理后均好转，未出现严重并发症及不良结果。现将12例心律失常病例报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共12例，其中男9例，女3例，年龄60～86岁，80岁以上者4例。术前诊断：冠心病7例，其中心肌梗塞1年以上者2例；高血压性心脏病5例。手术方式：胸椎结核病灶清除术2例；外伤至左膈疝1例；腰大肌脓肿病灶清除术1例；肠穿孔行肠修补并肠造瘘术4例；阑尾炎并腹腔感染行阑尾切除术2例；嵌顿疝行疝修补术2例。

1.2 麻醉方法 气管插管静吸复合麻醉4例，蛛网膜下腔阻滞麻醉8例。12例均在麻醉前静注阿托品0.5mg。气管插管者：安定1.5mg/kg，芬太尼4μg/kg，琥珀胆碱1.0mg/kg静注，并2%利多卡因喷喉，经口明视气管插管；麻醉维持：2～5vol%氟烷吸入+芬太尼间断静注。蛛网膜下腔阻滞麻醉者：坐位下L2～3间隙0.75%布比卡因12mg，5秒内注毕，头垫枕仰卧，调节平面在T4以下；术中辅以0.1～0.2mg芬太尼间断静注。

1.3 监测 本组病例在术中均采用RGB的Omicrom FT A31r型监护仪，进行BP、SpO2及ECG连续监测；ECG监测Ⅱ或V4、V5导联。心律失常依据以心电记录为准。

2 结果

术中12例出现心律失常，占24.0%。分别为：窦性心动过缓4例，占33.3%，其中3例同时伴有血压下降及ST段下移，T波平坦或倒置；室性早搏6例；占50.0%，Ⅰ度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)1例；Ⅱ度房室传导阻滞(Ⅱ°AVB)1例，分别占8.3%。心律失常发生时间大多在牵拉内脏或全麻诱导后，胸科手术发生在解剖肺门或刺激心包时。1例因气管插管刺激加之麻醉浅，发生心律失常，加深麻醉后缓解。其余11例均做适当药物处理后缓解或好转。

3 处理及讨论

心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者[1]。本组12例病例均合并有心脏疾病，虽然术前已确诊，但限于当地经济落后、卫生条件差而未能进行常规系统治疗，在平常生活中能自理，或症状不明显；在麻醉或手术中容易发生心律失常。

4例气管插管全身麻醉患者中，1例因气管插管刺激加之麻醉浅，发生频发室性早搏，加深麻醉后缓解；其余3例为80岁以上患者，在术中牵拉内脏时均发生窦性心动过缓，同时伴有血压下降及ST段下移，T波平坦或倒置。给予静注麻黄碱15mg、减少吸入麻醉药浓度、增大吸入氧流量并静注芬太尼后，逐渐恢复正常。

8例蛛网膜下腔阻滞麻醉中，4例患者在牵拉内脏时发生室性早搏，患者无明显不适，血压正常，静注利多卡因30～40mg后恢复正常。2例腰麻患者，因意识清楚能回答问话，术中诉说胸骨后疼痛，同时伴室早4～5次/min。给予麻醉面罩吸纯氧4L/min，静脉滴注硝酸甘油，经过以上处理使血压平稳，胸骨后疼痛缓解，室早明显减少。另2例腰麻患者术中分别出现Ⅰ度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)和Ⅱ度房室传导阻滞(Ⅱ°AVB)，给予静注阿托品0.5mg、麻醉面罩吸纯氧后房室传导阻滞消失，血压平稳。

窦性(或房室交界)心动过缓和Ⅱ度房室传导阻滞常由迷走神经张力过高引起。不管何种类型的心动过缓，当它使动脉压显著降低、心排出量减少或伴室性异位去极化，都应予以处理[2]。

氟烷麻醉时如不伴有二氧化碳蓄积，则心律失常并不多见[3]。氟烷麻醉下二氧化碳蓄积所致内源性儿茶酚胺增多是引起心律失常的重要原因，由于氟烷对β-肾上腺素能受体有直接兴奋作用，可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。而CO2蓄积的病人或存在内源性儿茶酚胺增加的其它因素时，则可出现室性心律失常。氟烷麻醉中低血压伴心动过缓时，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神经张力完全消失，从而增加室性心律失常的发生[4]。

本组病人室早发生率高，频发室早者经常规加深麻醉、吸氧、应用利多卡因0.5～1.0mg/kg后好转。关于应用利多卡因治疗心律失常，学术界存在争论[5-6]。有人认为有完全性束支传导阻滞，用利多卡因应警惕发生高度心脏传导阻滞的危险。应在ECG监护下，静脉缓慢注射，一旦观察到室早或室速消失立即停药。

ST-T改变提示心肌供血不全，或冠状动脉缺血后痉挛。ECG改变出现在临床症状之前，麻醉前心电图有明显改变者应采取综合治疗措施，有些病人经治疗，心肌供血明显改善。术中ECG有ST-T明显改变，如并发心绞痛，可口含硝酸甘油、吸氧。如同时伴有血压下降，可先给麻黄素或多巴胺使血压升至术前水平后再口服硝酸甘油。有人认为使用硝酸甘油可造成血压下降，特别是静脉滴注[7]。为避免此种副作用硝酸甘油可减少用量。全麻病人因为病人不能诉说，遇有ST段明显下降或抬高，伴有T波平坦或倒置，应视为心肌严重供血不全。除用硝酸甘油静点外，也可同时选用硝普钠静点，血压下降者给升压药。

总之，心脏病患者在实施非心脏手术时，易发生心律失常，这就要求我们严格对待手术适应证，术中加强监护，积极处理心肌缺血，充分给氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡。切实做到止痛，减少应激反应，及时使用抗心律失常药物，保证患者平稳地渡过围手术期心律失常的高危期。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:1470.

[2]Ronald D.Miller,曾因明,邓小明.米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社,2006:2934-2935.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006,2097.

[4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:451.

[5]张连杰.急救病人的药物治疗[J].中国急救医学,1987,7:31.

[6]Alec,Rooee.术中常见心律失常的诊断和治疗[J].国外医学麻醉与复苏分册,1991,12:208.

[7]王祥瑞.心脏病人非心脏手术前心肌缺血实验室估价的进展[J].国外医学麻醉与复苏手册,1991,12:363.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.049

541003 广西壮族自治区桂林医学院附属医院 (郑楚 唐金良)