米索前列醇与倍美力用于绝经后取环的临床观察

邓雪冰，施晓波*，张江霖

（1.中南大学湘雅二医院妇产科，湖南长沙410011；2.株洲市331医院，湖南 株洲 412000）

宫内节育器(Intrauterine device,IUD)因其安全、简便、经济、有效是目前应用最广的避孕方法之一，我国约40%的育龄妇女采用宫内节育器避孕[1]。部分妇女保留节育器至绝经后，因雌激素水平下降，宫体萎缩，子宫内膜变薄，可致宫内环嵌顿，其中宫内环放置时间较长者更为明显。此外，雌激素下降还引起宫颈短平，宫颈口粘连，扩张宫颈困难，导致取环困难。据统计约80%的绝经后妇女取环时出现下腹痛难忍，恶心呕吐等症状[2]。为减轻患者痛苦，提高手术质量，防止并发症的发生，国内绝大多数将雌激素用于绝经后取环，但用药有较多副反应，患者依从性较差。本文将米索前列醇(简称米索片)用于绝经后取环，观察术中宫颈扩张情况、疼痛程度和一次取环成功率、药物副反应等情况，探索绝经后取环更简单、有效、快捷和易于被患者接受的方法。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年10月～2009年10月来株洲331医院取环的绝经后1年妇女48例，随机分为A、B两组，A组(米索前列醇组)、B组(倍美力组)各24例，A组年龄45～62岁之间，平均年龄 51.5±2.6岁 ，安放IUD的年限在10～36年之间，平均17.2±1.8年。乙组24例，年龄46～61岁之间，平均年龄 51.8±2.4岁，安放IUD的年限在9～36年之间，平均17±2.0年。两组在年龄、带环时间、绝经后时间经t检验无统计学差异，具有可比性。

纳入标准：凡绝经后1年的带环妇女，经B超或X线检查环未移位，经妇科检查、阴道清洁度等检查排除取环禁忌症，患者无青光眼、眼压高、支气管哮喘等应用米索禁忌症的疾病，无心血管、乳腺、子宫肌瘤等应用雌激素禁忌证的疾病。

1.2 方法

1.2.1 给药方法

甲组术前2 h将米索前列醇片400μg分成8小片(将每片药分成4小片)，湿润后阴塞入后穹窿，平卧2 h；乙组术前7天每天口服倍美力片0.625mg，1次/天。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 宫颈扩张程度：显效：宫颈口松弛，5号以上海格氏宫颈扩张器无阻力进入宫颈内口；有效：宫颈变软，4号海格氏宫颈扩张器可无阻力进入宫颈内口；无效：宫颈紧张、宫口未开，用力可放入探针，甚至探针无法进入宫颈内口。

1.2.2.2 手术成功标准判定：取环顺利：无明显疼痛，取环器进出宫颈内口无阻力，将环顺利取出；取环困难：受术者感疼痛但能耐受，取环阻力大，环变型，拉丝取出或刮宫后取出；失败：未能取出，或改在宫腔镜下取出。

1.2.2.3 疼痛判定：将疼痛分级标准分为3级。轻度反应：轻微疼痛，或仅有下腹酸胀感；中度反应：痛感较明显，能忍耐，有轻度恶心；重度反应：痛感明显伴恶心甚至呕吐，有出汗，不能忍受，烦躁不安、喊叫。

1.2.2.4 药物副反应：恶心、呕吐消化道症状、乳房胀疼情况，阴道点滴出血情况。

1.3 统计分析

所有数据输入SPSS13.0版，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈扩张情况

两组受术者宫颈扩张情况(见表1)。A、B组总有效率分别为91.6%和62.5%，A组明显优于B组(χ2=12.66，P＜0.05)。

表1 两组患者宫颈扩张情况比较

2.2 两组受术者取环顺利情况比较

A、B两组取环总成功率分别为 95.8%和87.5%(表2)，A组明显高于B组(χ2=6.88，P＜0.05)。

表2 两组受术者取环顺利情况比较

2.3 两组患者疼痛情况分级情况比较

A、B两组疼痛分级情况见(表3)。A组出现轻度反应的患者较多，占79.1%；B组出现中度反应的患者较多，占75.0%。A组患者疼痛分级明显低于B组(χ2=19.03，P＜0.05)。

表3 两组患者镇痛情况分级情况比较

2.4 药物副反应比较

A、B两组出现恶心呕吐等消化道症状的比例分别为12.5%和8.3%，两者的差异不显著(χ2=0.00，P＞0.05)。双乳胀痛的发生率分别为0和25.0%，二者比较差异显著(χ2=4.76，P＜0.05)，阴道点滴出血的发生率分别为0和29.2%，二者比较差异显著(χ2= 6.02，P＜0.05)。结果见表4。

表4 两组受术者副反应比较

3 讨论

据文献报道，从绝经期起至绝经后一年，血雌二醇急剧下降，此后缓慢下降，至绝经后4年，达80pmol/l以下[3]，因为雌激素下降，使阴道、宫颈上皮萎缩、弹性降低甚至消失，宫颈坚硬，子宫萎缩变小，致使宫内节育器变形甚至嵌顿到子宫肌壁；其次雌激素水平低，宫颈变短，宫颈组织变硬，宫颈口紧及容受性下降[4]。再者绝经后没有月经的来潮，宫颈管易粘连、变窄。因此给取环增加了困难，不少患者不得不采用麻醉下行宫腔镜取环，经济消耗大，增加了手术并发症，而且宫腔镜操作前常需用Hager宫颈扩张器逐号扩张宫颈至7.5～8.0mm，宫颈坚韧者扩张困难，易出现宫颈裂伤，子宫穿孔，甚至肠穿孔的可能，导致医患纠纷的发生。为解决绝经后取环困难的问题，以往采用的方法是口服乙烯雌酚、尼尔雌醇、倍美力等雌激素药物,倍美力作为一种天然雌激素，在临床上应用较广，其目的是增加宫颈及阴道弹性,使宫口松弛,的确也取得了一定的效果。但往往用药时间距取环时间长 (1周～1个月),且有其适应症和禁忌症，远期有致癌的倾向，目前还不能被我国的大多数中老年妇女所接受，患者有一定的心理恐惧感。有大量的临床研究也表明，米索前列醇片是一种安全、有效的扩张宫颈的药物[5]。正常宫颈20%是由结缔组织构成，胶原纤维为其主要成分。米索前列醇为前列腺素E1的衍生物，可启动内源花生廿碳四烯酸产生,其受体持久存在子宫肌层,对子宫有高度的选择性。另可激活胶原酶及弹性硬蛋白酶,引起宫颈胶原纤维分解，组织排列松弛，从而软化宫颈使宫颈富有弹性，顺应性增高，易于机械性扩张[6]。此外，米索前列醇对子宫平滑肌有收缩作用，能加强宫缩，减少出血量，减轻疼痛。

本研究分别将米索前列醇与倍美力用于绝经后取环，观察两组的宫颈扩张程度、疼痛情况、取环成功率，发现米索前列醇组均优于倍美力组。在给药途径中，米索前列醇予阴道给药，用药一次，时间短，通过阴道粘膜易于吸收，作用时间久，避免了口服时的肝脏首过效应、胃肠道反应及药效丢失小，且药物对宫颈的软化扩张作用也更强[7]。针对绝经期和中老年人的的特殊生理特点我们推荐剂量为400μg，结果显示副反应方面：恶心呕吐等消化道症状两组均较轻，无需特殊处理，可自行好转；但在乳房胀痛和阴道点滴出血方面倍美力组明显高于米索组。主要原因是倍美力(雌激素)可使子宫内膜生长，增厚，出现撤退性出血，作用于乳腺组织致乳房胀痛。米索前列醇对子宫内膜及乳腺组织无任何作用，故无乳房胀痛、阴道点滴出血等副作用[8]。本研究结果表明，米索前列醇片有明显松弛宫颈和减轻术中疼痛的作用，可增加绝经后妇女取环一次成功率、减少病人痛苦，降低取环并发症，提高手术质量，是安全、有效的方法。阴道一次给药，经济简便，时间短，患者易于接受，因此对于无前列腺素禁忌症者的绝经后要求取环者，推荐首选使用米索前列醇。

[1]庄留琪.宫内节育器[A].见:曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.2379.

[2]孙景兰,张艳军.尼尔雌醇与米索前列醇对绝经后妇女取节育环的作用[J].职业与健康,2003,19(7)131-132.

[3]曹泽毅,主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社, 1999.1165-2382.

[4]童莉,宋杨秀,彭光莲.米索前列醇用于围绝经期及绝经后宫內节育取出困难71例[J].实用妇产科杂志,2006,22(1):51-52.

[5]冯力民,王稚晖,王伟娟,等.米索前列醇用于宫腔镜检查和手术的临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2002;18.(11):685-686.

[6]余江,张进,宋岩峰.米索前列醇在妇产科临床的应用[J].中华妇产科杂志,1998,33(1):55-57.

[7]刘燕.米索前列醇外用对绝经后取宫内节育器时宫颈软化的影响及疗效评价[J].中国妇幼保健,2004,19(9):115-116.

[8]吉秀荣.米索前列醇与尼尔雌醇用于绝经后取器中的安全性比较[J].职业与健康,2004,18(4)137-138.