总气管再次狭窄患者T型管处理

黄永坚

（湖南师范大学附属湘东医院五官科，湖南醴陵412200）

气管狭窄在临床比较常见，特别是由于气管插管和气管切开在急救医学和重症医学中的广泛应用，医源性气管狭窄比例在上升。在临床上，有少部分患者气管狭窄出来后可以出现再次狭窄，因此，对这类复发的患者，首先应考虑其特殊性，新的技术和方法，如钛合金支架、被膜支架等应用可以解决气管塌陷的问题，但是再次狭窄的可能性没有降低。因此，对再次狭窄的患者寻求可靠的且较少可能复发的方法是优先考虑。我们对部分复发患者采用T型治疗，现报告如下。

1 资料与方法

从2001年10月～2008年4月共收治气管再次狭窄病人14例，其中男性10例，女性4例，入院后对所有患者的临床资料和体格检查进行回顾，了解狭窄原因、诊断方法、手术治疗结果。所需的诊断评估方法包括：X线平片检查、CT扫描(部分患者行气管内三维重建)、电子喉镜检查，来确定气管狭窄的长度和严重程度，以及狭窄段上下端与隆突和声门的距离。

狭窄的严重程度按分类标准轻度(气管腔阻塞小于50%)，中度(气管腔阻塞大于50%小于90%)、重度(气管腔阻塞大于90%)[1]。

术前评估：术前对患者的手术风险和呼吸功能状态进行仔细评估，对仍需要呼吸支持的患者不考虑气管重建，但需要气管切开造口和插管。

麻醉及手术：行中心静脉和桡动脉导管术中监测。经口气管插管放在狭窄部位上方，不强行通过狭窄处，避免损伤气管内壁黏膜。在颈部做常规领式切口，主要应用于气管狭窄段比较短的患者，狭窄段较长的，估计领式切口暴露不完整的做颈正中纵行切口，部分低位气管狭窄患者行胸骨劈开以暴露靠近隆突的气管狭窄段采用肺叶切除时的麻醉插管方式。在直视或经皮气管造口内镜下手术暴露狭窄部位并切除或扩张狭窄部位。在扩张或切除狭窄处病变时注意止血，避免血液流入支气管。置入一长短直径合适的T型管，以支撑处理后的狭窄部位。

2 结果

14例气管再次狭窄的患者的首次狭窄原因：不明原因1例、气管外伤2例、气管切开2例、先天性1例、自身免疫性1例、气管内肿瘤切除术后1例、气管插管5例、气管异物1例。以前均因气管狭窄住院治疗过，其中第三次狭窄1例。气管狭窄的长度0.5mm～44mm，平均，24mm，9例患者均为膜性狭窄。其中轻度狭窄5例，中度6例，重度狭窄3例。离气管隆突距离为4mm～54mm,平均26mm，其中6例均在距气管隆突20mm范围内，以气管插管病例为主。其中5例患者既往行钛网支架置入术后的再次狭窄，未取出支架直接扩张后置入T管。9例既往行单纯气管扩张或瘢痕切除。所有患者均未行狭窄段气管切除，均行狭窄段气管扩张或瘢痕切除，T管置入。平均带管时间为6.2月。所有患者随访1年以上，拔出T管半年以上均未出现气管狭窄症状，电子喉镜检查提示14例气管腔内未见明狭窄出现，1例残留有肉芽在原气管造口愈合处。所有患者均未行气管重建。所有患者均在术后一年封闭原气管造口。无永久气管造口的患者。图中①所示为金属钛网支架植入后远端再次出现膜性狭窄。图中②③为T管支架放置6月后取出前T管上下端图像。

3 讨论

气管狭窄的原因很多，包括医源性(主要有气管插管和气管切开)、外伤、炎症、先天性、肿瘤(气管肿瘤和甲状腺癌等)、自身免疫性的结缔组织疾病等，有的则原因不明。尽管声门下气管狭窄的主要原因是气管内插管损伤，在气管切开时第一气管环或患者软骨损伤也容易造成气管狭窄[2-5]。常见的症状是气道梗阻引致气急和呼吸困难，体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重，常有喘鸣。曾施行气管切开和插管术的病例呈现上述症状者，应首先考虑气管疤痕狭窄。前后位、侧位和斜位气管断层摄片可清楚地显示狭窄的部位、程度、长度和形态改变。气管切开部位过高，损伤第1软骨环，可引致环状软骨糜烂、炎性病变和难于纠治的环状软骨下重度狭窄。气管切开时，切除过多的气管前壁组织，日后可形成大量肉芽组织和纤维疤痕组织。气管导管压迫气管前壁，引致切口上方组织向内塌陷以及气管导管外连接的管道过重压迫气管壁，致组织受压糜烂，日后均可形成纤维疤痕组织。随着带气囊的气管套管和麻醉插管的广泛使用，用以封闭气管腔的气管导管外气囊充气过多压力过高，亦可压迫气管壁全周，引致组织糜烂坏死，严重者日后形成环状疤痕性狭窄，由此导致的瘢痕气管切开占气管狭窄的绝大多数，甚或产生气管食管瘘和气管无名动脉瘘。对长期使用激素治疗的患者，更应注意这两种情况发生的可能，后两种情况死亡率均很高。因此施行气管切开和插管术时应注意气管切开的部位，切除气管前壁组织不宜过多，选用的气管导管大小及长度要适宜，气囊充气压力不可过高，连接的管道宜轻而柔软，以降低气管狭窄的并发症发生率。

虽然，环形切除病变行对端吻合术是气管狭窄的主要治疗方法。但对仅由肉芽组织阻塞气管腔的病例，可由气管镜清除肉芽组织或切开气管在直视下刮除肉芽组织，使通气顺利。对由邻近器官肿物长期压迫而气管壁软化所致的狭窄，在解除压迫的基础上，用肋骨片外撑固定软化区，克服狭窄。对狭窄区太长，不适宜作切除病变行对端吻合术者，可在气管内置管，通过造口引出体外，以解除气管梗阻，确保呼吸通畅。婴儿、儿童的气管病变作切除对端吻合术，必须慎重。因婴儿或儿童的气管对端吻合口张力的耐受低于成人，且气管管腔直径小，耐受水肿差，因此应尽可能将手术推迟。在治疗过程中应重视抗感染治疗。因感染可加重气管梗阻程度，增加治疗难度、亦可引发气管完全梗阻等危险。总之，应依据患者的气管狭窄的程度、特点，对气管狭窄的处理包括，依据情况选经内镜或颈外进路方式对狭窄段的进行扩张或切除。

本研究对象均为较为顽固的气管狭窄患者，选择气管切开T管置入，定期用角度内镜或电子喉镜了解T型管的上下端的通畅情况，对及时处理新出现情况非常方便。我们对长期反复形成瘢痕的位置，适当使用曲安奈德有助于抑制瘢痕的再次形成。另外，术后住院期间注意湿化气道，避免痂皮阻塞T管，出现紧急情况。T管植入留置时间一般保留在半年以上，因为大多数瘢痕在半年以上才处于较为稳定的状态。

在对气管狭窄患者的麻醉是很有挑战性的。大多数患者须行狭窄部位以下的气管切开置入麻醉导管麻醉，必要时予以插双腔麻醉，类似做肺叶切除的麻醉。这样手术较为安全但规模较大，适合于临近隆突处低位狭窄者。对手术时间不长，可以使用静脉复合麻醉。在手术过程中，如果经气管麻醉，则保持气道通畅，及时清除气道分泌物和血液是避免出现紧急情况所必须注意的。

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