中国汉族人群的遗传性活化蛋白C抵抗症遗传特点观察

余孝君，李国良

（1.长沙市第一医院神经内科，湖南长沙410005；2.中南大学湘雅医学院，湖南长沙410013）

易栓症于1965年由Egeberg在报道一个家族性抗凝血酶(AT)缺陷症时首先提出[1]，意为血栓形成的倾向性增高。此后这一名词被广泛用于有血栓倾向的患者。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞[2]，易栓症一般分为遗传性和获得性两类。常见的遗传性易栓症有蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶缺乏症、凝血因子V Leiden和凝血酶原20210A突变等[3-5]，是基因缺陷导致相应的蛋白数量减少和/或质量异常所致，可通过DNA分析和/或蛋白活性水平测定发现。获得性易栓症有些是容易引发血栓的疾病，如抗磷脂综合征、肿瘤，还有一些则是易发生血栓的危险状态，如长时间制动、创伤、手术等。

遗传性易栓症具有明显的种族异质性，亚洲和西方国家的发病类型具有显著差异，在非洲和欧洲国家，以APCR最常见，而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S这三种抗凝抑制物的缺乏是亚洲人最常见的遗传性易栓症因素，在汉族深静脉血栓形成(DVT)患者中抗凝蛋白缺陷的检出率高达50%，主要以蛋白S(PS)缺陷为主，遗传性APCR症在中国人群中的发病率较低，目前为止，仅见一个遗传性APCR症中国家系的报道[6]。

我们对一例中国汉族遗传性易栓症患者进行了家系调查，从而进一步了解中国汉族遗传性易栓症家系的遗传基础,探索汉族人群的遗传性APCR症遗传特点。

1 对象与方法

1.1 临床病例

先证者(Ⅲ13)，女，30岁，从20岁开始反复出现左下肢肿胀，在当地医院诊断为左下肢深静脉血栓形成，给予迈之灵治疗后好转。患者26岁服用避孕药后又开始出现左下肢肿胀疼痛，症状较前加重，遂就诊。

1.2 临床检查

对双下肢进行了检查分析。并进行ANA、ANCA、ESR、免疫全套、风湿全套、抗心磷脂抗体检查,头部MRI+MRA扫描,双下肢血管彩超。

1.3 易栓症指标筛选

测定凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB),狼疮抗凝物(LA),蛋白S(PS),蛋白C(PC)活性测定,活化的蛋白C抵抗(APCR)实验:常用APC-APTT法作为筛选APCR方法，量化指标用APC比率(APC ratio)或APC敏感率(APC-SR)表示,APC-SR≥2视为正常(通常为2.0～5.0)，APC-SR＜2视为APCR阳性。

1.4 突变检测

对APCR阳性患者应用常规PCR扩增、限制性片段长度多态性(RFLP)分析和DNA测序，并以健康正常100名作为对照，对易栓症相关基因FV进行FV Leiden(G1691A)突变检测以排除突变，并选择基因其它外显子进行突变检测。

1.5 家系调查

否认家族成员有近亲结婚史。先证者家系中有7例患者，男性5例，女性2例，有明显的父传子现象，男女均患病，呈常染色体显性遗传。结果见图1。

2 结果

2.1 家系分析

先证者家系中有7例患者,病史特点如下：①发病年龄均在20～40岁之间。②4例患者患有下肢深静脉血栓。③有3例患者因为头痛、呕吐起病，且24小时内死亡，临床表现高度提示静脉窦血栓形成后出血可能。其中1例为妊娠期患病，1例头部CT提示多发脑出血，青壮年多灶性出血极其罕见，特别是累及脑叶的双侧出血者重度考虑与静脉窦血栓有关。④1例患者患有下肢深静脉血栓且猝死，高度怀疑肺静脉栓塞，1例患者同时患有门脉高压，肠系膜静脉血栓形成以及浅表血栓性静脉炎，考虑布加氏综合症，⑤2例女性患者的起病可能与妊娠和服用避孕药物有关，这两个因素都可以导致血液的高凝状态。⑥2例患者APTT缩短(其中Ⅲ1患者死亡)，1例患者APC-SR阳性。根据遗传性易栓症的临床及实验室分型标准[7]，该家系符合遗传性抗活化蛋白C症诊断标准。

2.2 临床体查

左下肢较右下肢明显增大，皮色红，左股静脉行程有压痛。ANA、ANCA、ESR、免疫全套、风湿全套、抗心磷脂抗体检查均正常，头部MRI+MRA、DSA正常。

2.3 双下肢血管彩超结果

左下肢深静脉广泛稀疏性血栓形成，PT，APTT显示：PT 7.2s(11～14s)，APTT 24.3s(35～46s)，予以肝素溶栓治疗后肿胀消失，出院后坚持服用阿司匹林50mg，Bid 2年，2008年3月复查双下肢血管彩超、PT、APTT正常。

2.4 易栓症指标筛选结果

t-PA 21ng/mL;PAI 28.7ng/mL;PLG 101;LA1 40.5;LA2 33.5;a2-AP 103%;ACA 2.3(Ig G)2.7(Ig M)；Hcy 9.4；APTT:27.1；PT:11.2；FG:4.1；DD:0.38；TT:16.8；PC:C 105%；PS:C 79%；FPS:C 75%；AT:C 106%，APC-SR：1.7(APTT法＜2)。

2.5 突变检测

在该家系样本测序结果中，出现了较多的杂合突变，仅在rs6020处出现纯合突变 (图2)，参考NCBI数据库中dbsnp数据库和人类单体型计划HapMap数据库中该基因中国汉族的突变频率和位点信息，我们发现，该家系中出现的杂合突变在中国汉族比较常见，为正常多态性，频率也和该家系实际测序数据较为一致，说明该基因在中国汉族长期选择压力作用下突变频率较高。

3 讨论

活化蛋白C抵抗是指血浆对APC的抗凝作用反应降低，目前发现APC抵抗是血栓性疾病的一个最常见的危险因子[8]，在非选择性静脉血栓病人中发生率约为21%，而在家族性静脉血栓病人中发生率高达50%～60%。国际上APCR的家系报道大部分为下肢深静脉血栓形成，近期，有报道APCR可能与多个部位的血栓形成密切相关，如门静脉、大脑静脉及肺静脉等，但是，同一家系中同时存在下肢深静脉血栓、门静脉血栓、肺栓塞及静脉窦血栓形成的临床现象国际上均未见相关报道，这一临床表现上的异同提示APCR存在临床异质性[9,10]。国际上最常见的APCR基因缺陷是FV Leiden突变，占所有APCR的90%，另一部分APCR则是由各种获得性原因导致的无FV基因突变的获得性APCR。APC抵抗与FV基因单一位点突变有明确的相关性 (FV Leiden或FV R506Q)[11,12,13]，在欧洲人中的突变率较高，而在亚洲人中突变率很低，到目前为止，国内仅发现1例APCR阳性者为F V Leiden突变[6]。

在本研究中，我们首先选取了突变率最高的FV Leiden进行突变检测，排除了该突变，然后，我们对家系中14名成员和100名对照者的含FV位点的10、13、16、17号外显子片段经PCR扩增、PCR产物纯化和测序，发现一部分突变在家系样本中在该家系样本测序结果中，出现了较多的杂合突变，除去rs6020外均未出现纯和突变，参考NCBI数据库中dbsnp数据库和人类单体型计划HapMap数据库中该基因中国汉族的突变频率和位点信息，我们发现，该家系中出现的杂合突变在中国汉族比较常见，为正常多态性，频率也和该家系实际测序数据较为一致，说明该基因在中国汉族长期选择压力作用下突变频率较高。这一研究提示APCR存在种族与遗传异质性，rs6020很有可能是亚洲人群中APCR突变新位点，但这需要更进一步扩大家系及样本量的研究。

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