拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者3年疗效观察

李建国 柴艳云 刘密霞 秦惠清 王先英

HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）与HBeAg阴性CHB临床特点不同，其抗病毒治疗停药标准也不同。拉米夫定（LAM）能强效抑制HBV复制，对CHB治疗具有较好的临床疗效，但部分患者长期服用产生耐药[1]。LAM耐药性的产生主要与HBV P基因YMDD密码子的变异有关[2-4]，耐药后部分患者可出现HBV DNA水平升高和肝功能恶化[5，6]。本文对我科63例接受LAM治疗3年的CHB患者进行回顾性研究，初步探讨LAM治疗HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者生化学、病毒学、免疫学指标的变化及不同的临床转归，从而为临床治疗提供一定的参考和思路。

资料与方法

一、病例来源 选择2006年1月～2009年1月在我院门诊和住院接受LAM治疗至少3年的HBeAg阳性、HBV DNA≥1×105copies/ml的CHB患者30例，男24例，女 6例，年龄 34～52岁，平均 39.7±10.8岁；HBeAg阴性、HBV DNA≥1×104copies/ml的 CHB 患者33例，男26例，女7例，年龄35～51岁，平均37.8±11.6岁。所有病例的诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的标准。筛选前停用所有降酶药至少4周，且入选病例血清 ALT≥2×正常值上限（ULN），TBiL＜3×正常值上限（ULN），无肝功能失代偿，未合并肝细胞癌；排除标准：筛选前6个月内接受过抗病毒治疗及免疫抑制治疗；对核苷（酸）类似物过敏者，合并有HIV、HCV或HDV感染、酒精性肝病及自身免疫性肝病者；有失代偿期肝病和心、肺、肾等重要脏器损害的患者。

二、治疗方法 所有患者口服LAM（苏州葛兰素史克制药公司生产）100mg每天一次口服。在随访过程中检测到变异耐药者加用阿德福韦酯（天津药物研究院药业有限责任公司生产）10mg，每天一次口服。

三、检测指标和方法 采用实时荧光法检测HBV DNA定量（Roche公司试剂），检测下限为1×103copies/ml。采用荧光PCR法检测YMDD变异（上海克隆生物高技术公司试剂）。采用全自动生化分析仪（罗氏MODULAR-PPE）检测 ALT、AST、TBiL。肝硬化诊断方法为肝组织穿刺活检，肝细胞癌的诊断主要是借助于B型超声、AFP及CT检查。

四、疗效判定 病毒学应答：血清HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降≥2log10；血清学应答：血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换；生化学应答：ALT和AST恢复正常。HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者完全应答指治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不到和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者完全应答指治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不到。

五、统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析。计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病毒学应答 30例HBeAg阳性患者拉米夫定治疗3年时有11例低于检测下限，有6例较检测基线下降≥2lgcopies/ml。33例HBeAg阴性患者拉米夫定治疗3年有21例低于检测下限，有6例较检测基线下降≥2lgcopies/ml。

二、生化学应答 30例HBeAg阳性患者血清ALT 基线水平为（265.9±96.3）U/L，AST 基线水平为（148.5±62.7）U/L，拉米夫定治疗3年后有11例恢复正常，有6例下降至≤1.5ULN。33例HBeAg阴性患者血清ALT 基线水平为（155.6±87.1）U/L，AST基线水平为（126.7±36.6）U/L，拉米夫定治疗 3年后有 19例恢复正常，有8例下降至≤1.5ULN。

三、血清学应答 30例HBeAg阳性患者拉米夫定治疗3年后有2例发生HBeAg血清学转换，未出现HBsAg阴转或HBsAg血清学转换者。33例HBeAg阴性患者拉米夫定治疗3年后均未出现HBsAg阴转或HBsAg血清学转换者。1、2、3年时的各种应答及肝硬化累积发生率见表1。

四、完全应答 30例HBeAg阳性患者应用拉米夫定治疗1年、2年、3年出现完全应答者分别为0例、1例、2例。33例HBeAg阴性患者应用拉米夫定治疗1年、2年、3年出现完全应答者分别为3例、12例、17例。

表1 1、2、3年时的各种应答及肝硬化、肝细胞癌的累积发生率（例，%）

五、YMDD变异率 在63例患者中，HBeAg阳性组累积 YMDD变异率第 1、2、3年分别为 6.7%（2/30）、20.0%（6/30）、43.3%（13/30）；HBeAg 阴性组累积YMDD 变异率第 1、2、3 年分别为 3.0%（1/33）、9.1%（3/33）、18.2%（6/33），可见随着治疗时间的延长，YMDD变异率也逐渐增加，且变异耐药率增高高峰期在第3年。两组患者YMDD变异率差异有统计学意义，P＜0.05。19例患者出现耐药后加用阿德福韦酯治疗。因耐药加用阿德福韦酯的病例视为无效病例。

六、肝硬化发生率及肝细胞癌发生率 所有病例治疗3年均未见肝细胞癌的发生。30例HBeAg阳性CHB患者，17例无变异患者中，肝硬化发生率为5.9%（1/17）；33例HBeAg阴性CHB患者，27例无变异患者中，肝硬化发生率为37.0%（10/27）；两组肝硬化的发生率差异有统计学意义，P＜0.05。HBeAg阳性的13例YMDD变异者，肝硬化发生率为23.1%（3/13）；HBeAg阴性的6例YMDD变异者，肝硬化发生率为50.0%（3/6），肝硬化的发生率差异有统计学意义，P＜0.05。

讨 论

拉米夫定已成为治疗慢性乙型肝炎的一线用药，但较长时间地应用可引起HBV基因聚合酶活性区发生YMDD变异。拉米夫定治疗1、2、3年后YMDD变异率分别为16%～32%、47%～56%和 69%～75%[7]。来自亚洲的研究表明，YMDD变异率在拉米夫定治疗1、2、3年后分别达15%、38%和53%[8]。本研究结果表明，随治疗时间的延长，YMDD变异的累积发生率逐渐升高，与上述结论相符。本组慢乙肝患者YMDD变异的发生率较其它研究结果偏低，其原因可能是本组患者ALT基线水平较高。另外，本研究表明，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者其YMDD变异率高于HBeAg阴性者。其机制可能是因为HBeAg阳性时患者病毒复制水平较高，病毒在复制过程中产生的碱基错配也就越多，出现YMDD变异的可能性也就越高。在拉米夫定的选择压力下，YMDD变异株更容易被选择出来[9]。而多数HBeAg阴性患者病毒复制水平较低，复制过程中出现碱基错配的几率就低，产生YMDD变异的可能性就小。有研究表明：拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者，未联合干扰素、基线ALT水平较低、HBV DNA水平较高和乙肝肝硬化可作为YMDD变异发生的预测因子[10]。

2008年中国香港的研究者以1197例乙肝病毒e抗原（HBeAg）阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者为研究对象，结果发现，在HBeAg阴性CHB患者中，肝硬化更常见。本研究显示HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者用拉米夫定治疗3年其肝硬化的发生率高于HBeAg阳性者。因此，建议对HBeAg阴性患者用药时间可较HBeAg阳性患者适当延长，这样可以尽可能的抑制病毒复制，同时又不会明显增加YMDD变异的发生率，提高拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者的疗效[11]。

本研究将拉米夫定治疗HBeAg阴性和HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者的ALT、HBV DNA基线水平及治疗后YMDD变异率、肝硬化发生率等分别进行了分析，其研究结果对临床可提供一定的参考价值，但病例数有限，待进一步扩大样本进行研究。

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