我院第一例清醒患者麻醉后电复律报道

罗义钢

(四川省金堂县第二人民医院 四川 成都 610404)

电复律目前已是一门成熟并广泛应用的技术,在抢救危及生命的心律失常方面具有重要作用。我院在心肺复苏抢救中亦经常采用,但均是在心脏骤停、意识丧失前提下进行,在病人清醒状态准备电复律尚无先例,其实这种现象在其他基层医院亦普遍存在。2009年9月28日,我院内科对收治的1例室性心动过速合并休克患者在药物复律无效情况下,行直流电复律并取得成功,现报道如下。

1 病历资料

患者男,65岁。因胸痛、心跳3h于入2009年9月27日转入我院。入院时体格检查:T35.5℃、P230次/min、R25次/min、BP115/73mmHg(多巴胺升压维持),神志清楚,口周发绀,肢端冰凉,双肺未闻及干湿鸣,心界无扩大,心律齐,HR230次/min,未闻及病理性杂音,肝脾无肿大,双下肢无水肿。血清电解质:钾2.58mmol/L、钠109.9mmol/L、氯79.0mmol/L,肌钙蛋白阴性,心电图诊断:阵发性室性心动过速。入院初步诊断:心源性休克,阵发性室性心动过速,低钾血症。入院后治疗经过:口服及静脉补充10%氯化钾70mL,静滴生理盐水,当日复查电解质钾、钠、氯均恢复正常,抗心律失常先后给予胺碘酮0.4口服,心律平70mg静注,后5%Gs250mL+心律平210mg静滴,无效,利多卡因50mg静注,后以每分钟1.2mg静脉持续滴注。至9月28日患者仍诉心跳、心累,心电监护仍提示为室性心动过速,血压仍需升压药维持。在向患者家属说明病情并征得书面签字同意后,施行直流电复律。具体操作步骤[1]:(1)体位患者仰卧于硬木板床上,不与周围金属物接触,将所有与患者连接的仪器接地,开启复律器电源。(2)心电监护除常规描记心电图外,选择R波较高的导联进行示波观察。置电复律器“工作选择”为R波同步类型,再次检查与患者R波同步的准确性。(3)麻醉用地西泮(安定)20mg以5mg／min速度静注,边注射边令患者计数,当其中断计数处于朦胧状态、睫毛反射消失、痛觉消失即停止注药,麻醉前后给患者吸氧。(4)安置电极将两电极板涂以导电糊,分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间。(5)充电按充电按钮,充电到预定的复律能量200J。(6)复律按“放电”按钮,进行电复律。此时患者的胸部肌肉和上肢将抽动一下,观察心电图变化:电击后心电活动消失约10s,随即出现交界性逸搏心律,3s后出现窦性心律伴频发房性早搏,患者神志逐渐转清,据电复律成功标准判断为复律成功。电复律后查心电图提示有广泛性心肌缺血,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、a-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)升高,考虑心肌损伤,此外术后患者尚并发持续性低血压。处置措施:使用血管活性药物升压:0.9%生理盐水10mL+多巴胺400mg以8mL/h联合使用0.9%生理盐水26mL+去甲肾上腺素8mg以4mL/h静脉微量泵入,根据血压调整滴速(收缩压维持在100～120mmHg),参麦营养心肌及对症、支持治疗。于10月14日停用血管活性药物,血压等生命体征正常,心电图及心肌酶学恢复正常,于2009年10月20日病愈出院。

2 讨论

心脏电复律是用较强的脉冲电流,通过心肌,使心肌各部分在瞬间同时除极,以终止异位心律,使之恢复窦性心律的一种方法。它是药物与人工心脏起搏以外的治疗异位快速性心律失常的另一方法,了解复律成功与否,主要是密切观察放电后10余秒的的心电图情况,此时即使出现1～2次窦性心动,亦应认为该次电复律是有效的;常见并发症有皮肤灼伤、心律失常、心肌损伤、低血压、呼吸抑制、栓塞及急性肺水肿等。电复律和电除颤对快速型心律失常是一种快速、安全、和有效的治疗措施,总的原则是,对于任何快速型心律失常,如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重,而且对药物不能起反应者,均应考虑电复律或电除颤。但现实情况是,在多数基层医院中,对有电复律指征的患者较少选择该方法,主要有以下原因:(1)对电复律操作方法不熟悉。(2)对电复律并发症的担心。(3)对由此诱发的医疗纠纷的顾虑。所以在此情况下,均是建议患者转院或是继续药物治疗观察,但因诸多偏远基层医院的区位限制,患者在转院途中或药物治疗中,由于未得到电复律等及时、有效的方法处置,而出现病情恶化,甚至死亡现象亦并非少见。该患者电复律成功,但复律后心电图及心肌酶学的异常提示有心肌损伤发生,患者血压于电复律18d后才脱离血管活性药物支持恢复正常,除本身基础疾病因素外,亦考虑电复律对心肌损伤影响,导致低血压状态时间的延长。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安放的距离有关;因此,应避免使用不必要的高能量,宜用适当大的电极,并避免两电极距离过近,以尽量减少心肌的损伤。在该案例中,我们在电复律前向患者及家属作了详尽的医患沟通,作了充分抢救器材准备,按照规范的操作程序进行操作,术后进行了严密的观察,对并发症给予了有效的治疗,该患者是我院第一例清醒状态经麻醉后电复律并取得成功的案例,为本院今后在适宜患者应用电复律积累了宝贵的经验。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:218～221.