快速心律失常50例紧急电复律的疗效

吕志强，马立芝，朱 峰，杨 勇

快速心律失常50例紧急电复律的疗效

吕志强1，马立芝1，朱 峰1，杨 勇2

快速心律失常；电复律

异位快速心律失常是常见急症之一，对于初次发作快心律失常，大部分应用药物治疗后转为窦性心率，而对于药物治疗无效尤其伴有血流动力学障碍的患者，要早期紧急电复律治疗。心脏电复律是用一定程度的电流通过心脏，使心肌各部分瞬间同时除颤，以终止异位节律使之恢复窦性心律的方法[1]。我院急诊科2011-05至2016-05行电复律50例。

1 临床资料

1.1 一般资料 筛查收治心律失常600例，快速型心律失常约占50%，大多数患者经应用药物治疗，或纠正病因后，心律能很快得到转复，但其中有50例在应用药物效果不佳情况下应用同步电复律治疗(其中室上性心动过速23例，室性心动过速3例，心房颤动22例，心房扑动1例，WPW综合征伴快心律失常1例)。50例中男28例，女22例，年龄18 ～76岁，平均52岁，上述病例最终纳入结果分析。既往慢性病史：高血压23例，冠心病15例，心肌梗死3例，脑梗死8例，糖尿病8例，WPW(预激)综合征1例，充血性心力衰竭9例。分别因心悸、胸闷、头晕或乏力等主诉而急诊就诊我科。

1.2 复律方法

1.2.1 电复律前准备 所有患者复律前均签署知情同意书。清醒患者在病情允许下给心理疏导，避免恐惧。所有患者复律前均行心电监护，行血常规、生化、心肌标志物、BNP等检验，建立静脉通道。同时准备好急救药品车、吸痰器、气管插管及呼吸机等紧急救护设备。

1.2.2 电复律方法及辅助用药 电复律前根据患者病情常规应用的抗心律失常药物有可达龙、艾司洛尔、维拉帕米、心律平、三磷酸腺苷等药物，药物复律无效，患者病情危重，血液动力学不稳定患者开展电复律；电复律的具体操作方法：所有患者均使用惠普HPM1723A/B监护除颤仪，将两块电极板均匀涂抹导电糊后分别置于胸骨右缘第2肋间和左侧腋前线第5肋间，电极板间距相隔10 cm，根据情况第一次电复律时选择低电量，如：心房扑动、房颤、房颤合并预激能量可选择50 J，室上速选择能量100 J，室性心动过速200 J。如若第1次电复律不成功，提高功率后紧接着第2次电复律。复律成功后，继续密切关注生命体征及心电监护。电复律时其中有不同程度躁动患者12例，常规给予地西泮5 mg缓慢静脉注射，静推过程中让患者数数，观察患者不能数数，即可开始电复律。其中有2例患者躁动不能被地西泮控制，给予丙泊酚镇静，根据年龄及体重情况，1～2 mg/kg静脉泵入，患者躁动略缓解，立即开始电复律。

1.3 结果 在所有接受电复律的患者中，有41例应用1次同步直流电复律即恢复窦性心律，且无明显并发症；有4例因为多次电复律而发生皮肤轻微灼伤，其中的1例电击5次恢复窦性心律，其余的3例1次同步直流电复律后心律可转复为窦性，随后出现心律失常复发，经过2～6次电复律后恢复窦性心率；有1例既往有冠心病、糖尿病、高血压及脑梗病史，此次入院时有肺部感染，同步直流电复律2次后出现肺水肿，经抢救平稳后转入ICU病房规律治疗后3周好转出院；有3例急性心肌梗死患者在急诊科出现快速室性心律失常，电复律后恢复窦性心律，经我院胸痛中心绿色通道，行急诊PCI检查后转入CCU病房，于2周后好转出院；有1例高龄伴肺部感染、肺水肿患者电复律后出现呼吸衰竭，经抢救后转入ICU监护病房，最终出现多脏器衰竭而死亡。电复律过程中未出现电复律所致的低血压、栓塞、严重心律失常等并发症。

2 讨 论

1962年，Bernard Lown等[2]首次报道了应用直流电复律技术转复房颤发作。同步直流电复律是电复律技术中应用最为广泛的一种技术，它主要的作用机制为使高速电流快速通过心肌细胞，使心肌细胞瞬间除极，异位节律点与折返环得到终止，从而具有最高自律性的窦房结发放正常冲动，恢复正常心脏跳动。欧洲心脏病学会共识中指出[3]，在室速室颤电风暴中，要紧急应用抗心动过速起搏(ATP)或电复律(电除颤)。美国心脏病学会共识中指出，不同类型室上性心动过速(房性心动过速、房室结折返性心动过速等)，当血流动力学不稳定患者，可首先选择直流电复律[4]。影响电复律成功的因素主要有能量选择、电波类型、电极位置及大小、阻抗。同时也受心律失常的持续时间、心房纤维化的程度及左房的大小影响。据报道，心房颤动和心房扑动电复律的成功率为75%～80%，单行性室性心动过速也有类似的电复律成功率。高的经胸阻抗指胸腔到电流的阻抗，可降低电流量。由于经过心脏的电流有才可能终止心律失常，经胸阻抗较高可降低电除颤和电复律的成功率，特别在选择低的电击能量时。

电复律操作技术简单、易掌握。本研究报道的临床病例绝大多数是在上级医师的指导下由我科青年住院医师完成的。但国内同步直流电复律应用较少，究其原因可能为：(1)由于大多数实施同步电复律术操作者是心内科和急诊科高年资医师，急诊科中低年资医师经验相对不足，担心电复律可导致死亡，加之患者及家属恐惧而犹豫，而不敢断然采取，延误抢救最佳时间；(2)心律失常患者就诊，医生多以药物控制为主，希望能够以药物来复律成功； (3)电复律可能能够很快复律成功，但是将来有再次发作心律失常的可能，部分患者家属拒绝行电复律，而选择住院，行心脏电生理检查，行食道调拨或射频消融等。

在急性情况下，患者血流动力学不稳定，部分患者可紧急开展电复律，尽快恢复窦性心律。在选择同步直流电复律治疗中，要明确此种操作方法的适应证及禁忌证，明确并发症，积极早期采取预防措施。本研究中发现，特别是对于行多次电复律患者容易出现皮肤灼伤，不排除电极板与皮肤接触不良或导电糊涂抹不均匀相关。此外，由于给予镇静药物而出现呼吸抑制的患者最终出现多脏器衰竭死亡，可能与患者基础疾病较多，此次来诊病情危重，也可能与药物用量及适应症掌握相关。

现将电复律的应用范围及电复律注意事项总结如下：(1)在某些病例，治疗基础疾病或病因可恢复窦性心律的，不需要电复律。(2)快速心律失常特别是在二尖瓣狭窄，左心室肥厚(主动脉瓣狭窄、高血压、特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄)和(或)心肌储备能力降低(充血性心力衰竭、心肌缺血和心肌梗死)的情况下应给予电复律。房性或室性心律失常患者如果合并高血压和(或)肺水肿时应给予紧急电复律[5]。(3)所有出现严重室性心动过速且血液动力学不稳定患者必须立即进行直流电复律治疗。持续室速，若心律>150次/min，血流动力学不稳，给予电量为50～100 J电复律，多形性室性心动过速，则给予200 J同步或非同步直流电复律。(4)房颤患者发生血栓栓塞性事件的风险是窦性心律者的5.6倍[6]。对于房颤不到48 h的患者可不需抗凝而直接电复律已经形成共识，开始复律双向波下至少100 J能量，除颤器与R波同步。电复律后3～4周停用抗凝药是常规。同步电复律是终止房扑的一种高度有效方法，通常需要比终止房颤低的能量。有特别快的心室率的患者，静脉镇静药物应用后，应快速电复律。

房室结折返性(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)心动过速的患者不能通过静脉用药终止，可采用直流电复律治疗，通常10～50 J能量即可转复。电复律后发生血栓栓塞的危险性较高。有2个血栓的危险因素：房颤患者复律前存在血栓，电击本身有致血栓的作用。为预防血栓，建议常规复律前3周及复律后4周给予抗凝治疗。经食管超声探测左心耳是否有血栓。若探测无血栓，给予2周肝素治疗后电复律。若探测有血栓，给予3周抗凝治疗，并复查经食管超声，确保血栓已经溶解，电复律后应用抗凝到4周[7]。电复律可导致心肌损伤。电击可导致线粒体功能障碍及氧自由基释放，其程度与电击能量相一致。动物实验研究表明，双相波形不良反应小，可能与其需要的电击能量较低有关。本研究患者电复律前给予麻醉镇静药物，保证患者电复律当时能够无不适感或明显疼痛感。且临床急诊应用安定及丙泊酚安全快速有效。当然，要关注患者基本情况，有呼吸功能障碍患者，要注意麻醉对呼吸的影响。有研究表明，术前给予胺碘酮可提高电复律的成功率。而这些研究结果，都给我们以提示，提醒我们遇到需要采取电复律的患者，给予适当的准备，以提高成功率[8]。

[1] 李文明，谢文港，谢文韬，等. 电复律治疗快速性心律失常43例临床分析[J]. 中国临床新医学，2011, 4(10): 952-953.

[2] Lown B, AmarasinghamR, Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias. Use of synchronized capacitor discharge[J]. JAMA，1962, 3(182): 548-555.

[3] EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias[J]. Europace,2014, 16(9): 1257-1283.

[4] 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol,2015.

[5] Valentinfuster R. Wayne Alexander，著. 胡大一，孙静平,等译.赫斯特心脏病学[M].11版.北京:人民军医出版社，2008:908-910.

[6] Scott K,Ian S,Tariq A.The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation/Flutter: A Systematic Review;La Eficacia de la Colocación de los Electrodos para la Cardioversión Eléctrica de la Fibrilación/Flutter Auricular: Una Revisión Sistemática[J]. Acad Emerg Med,2014,21(7):717-726.

[7] 程远植,陶 凉,陈绪发.心脏人工瓣膜置换术后直流同步电复律治疗持续性房颤的临床研究[J].中国心血管病研究杂志,2005，3(5):336-338.

[8] 宁 曼,董建增, 康俊萍，等.心房颤动导管消融术后电复律即刻成功预测因素分析[J].心肺血管病杂志，2013,32(4):430-432.

吕志强，本科学历，副主任医师。

100039 北京，武警总医院：1.急诊科，2心内科

杨 勇，E-mail:yangyongfmmu@163.com

R541.7

(2017-05-09收稿 2017-08-26修回)

(责任编辑 梁秋野)