二尖瓣置换术后孕妇房颤电复律1例

陈小芳 王东进

2018年4月底南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科收治一孕29+4周的快速心室率的心房颤动的患者,心室率最快达140次/min以上,口服酒石酸美托洛尔效果欠佳。患者有明显心慌胸闷不适主诉。电复律是用一定强度的电流作用于心脏，使全部或绝大多数心肌纤维在瞬间同时去极化，使心房颤动、心房扑动、室性心动过速等快速性心律失常转复为窦性心律的方法。因国内外对孕妇施行电复律的报导相对少，本研究的目的是通过分享一个电复律成功治疗二尖瓣置换术后孕妇快速心室率的心房颤动的患者来表明电复律对孕妇心房颤动快速心室率的治疗是安全可行的。现将病例总结如下。

一、临床资料

患者女性,31岁,因“二尖瓣置换术后六年,孕29+4周,发现房颤1 d”入院。患者2003年因二尖瓣、三尖瓣关闭不全在南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科行二尖瓣及三尖瓣成形术,术后恢复良好。2012年患者出现心慌气短症状,多次复查心脏彩超提示二尖瓣中重度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全,于2012年5月10日行二尖瓣置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术,术后患者恢复良好,心电图提示窦性心律。2013年5月术后复查心电图提示房颤心律,予行电复律治疗,成功恢复窦性心律。患者在2015年孕20+周及2017年5月孕20+周呈现房颤伴快速心室率,并出现胎停。人工引产后恢复窦性心律。此次患者在孕15+周时再次出现房颤伴快速心室率,心室率达到140次/min,患者有明显心慌症状,入院后予完善各项检查,无贫血及甲状腺功能亢进症,心脏彩超及胎儿彩超均未见异常。在征得患者及家属同意后对其施行电复律一次后恢复窦性心律,心室率80次/min,电复律后复查胎儿彩超提示胎儿各项指标均在正常范围。患者因担心孕期胎儿畸形或胎停,长期速碧林皮下注射,q12 h抗凝。持续14周的窦性心律后再次出现胸闷心慌症状,查体示脉搏短拙,在二尖瓣区闻及人工机械瓣开瓣音,听诊心律不齐,心音强弱不等,心电图示房颤心律,平均心室率146次/min,心脏彩超提示人工机械二尖瓣血流速度高值,为2.2 m/s,三尖瓣、主动脉瓣轻中度返流,轻度肺动脉高压,LAD3.95 cm,LVDd4.7 cm,EF58%,心房内未见血栓。每天口服倍他乐克心室率仍快,且担心服用药物及长期心室率偏快对胎儿造成危害,患者迫切地希望能生下一个健康宝宝,决定对该孕妇再次施行电复律。见图1～3。

图1 患者电复律前的心脏彩超

图2 患者电复律前心脏彩超

图3 患者电复律前的心电图

操作步骤:请产科及麻醉科会诊,在保证用药安全的前提下并在产科医师的辅助下对患者施行电复律,患者空腹8 h,取仰卧位,电复律前予复查心电图提示房颤伴快速心室率,平均心室率146次/min,予氧气吸入、心电监测、胎心监测、血压及血氧饱和度监测、静脉输液,予静脉麻醉,待患者深睡后在心尖部及胸骨右缘锁骨下放置生理盐水湿纱布,以50J的能量同步电复律1次,心电监测示窦性心律,心室率100次/min,胎心监测示胎儿心率正常,电复律成功,5 min后患者苏醒,无明显不适主诉,以当天下午出院。随访孕妇及胎儿均正常。

二、讨论

孕妇心律失常的发生率在千分之1.2左右,通常是在孕中晚期,其中50%的患者无任何症状。有些人是在孕期第一次发作,有些人是复发的。不到1%的孕妇心律失常发作的一个重要原因是有结构性心脏病。本例患者有明确的结构性心脏病,且做过多次心脏外科手术,孕前已多次发作过心房颤动并行电复律治疗,此次怀孕期间再次发作心房颤动,并已是第二次孕期行电复律治疗。在做好充分的准备,并在产科保驾、胎儿心电监测及孕妇心电监测的情况下用极小量的能量行电复律,电复律一次后孕妇恢复窦性心律,电复律的过程中及电复律后胎儿及孕妇心电监测未见异常。

诊断孕妇心律失常的症状包括如呼吸困难、心悸、头晕眼花、晕厥前状态及晕厥。心电图可以明确诊断,但是有必要做心脏彩超排除结构性和功能性心脏病。治疗包括药物治疗和电复律治疗。首选药物治疗,如倍他乐克、地高辛、异搏定等控制心室率。当药物治疗无效或患者有生命危险如出现休克或肺水肿、血流动力学不稳定的情况下可以施行电复律治疗。电复律本身有一定的风险,孕妇可能会出现心室颤动、血栓栓塞、非持续性室速、房性心律失常、心脏传导阻滞、心动过缓、一过性左束支传导阻滞、心肌坏死、心肌功能不全、一过性低血压、肺水肿和皮肤灼伤等;对于胎儿可能会出现胎儿宫内发育迟缓,胎心停搏甚至胎死宫内,虽然发生的概率极小,但对孕妇施行电复律时仍然要有胎心监测及随时准备剖宫产的条件。1965年Vogel等[1]第一次报导了对二尖瓣切开术后孕妇心房颤动患者施行电复律治疗,结果是安全的也是有效的。

对患者施行电复律时应该在电复律前口服华法林抗凝治疗并达标三周,对于没有口服华法林的患者,应行食道超声检查以排除血栓,电复律后继续口服华法林抗凝治疗四周。不管是国内还是国外,目前对孕妇施行电复律还是比较少的,但也是相对安全的。Tromp 等[2]对两例孕妇施行电复律治疗,其中1例为孕21+1周,有焦虑、心悸症状,脉搏160次/min,血压127/86 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),无外周水肿,无贫血及甲状腺功能亢进症,心肺听诊无异常,心电图提示心房颤动,平均心室率194次/min,心脏彩超未见功能性或结构性心脏病,开始用倍他乐克控制心室率,没有转成窦性心律,对该患者成功施行了电复律治疗,能量50J,超声监测胎儿情况,未发现不良影响,孕妇当天即出院。孕40+1周,诞下一名3 620 g的健康男婴,产妇及新生儿观察24 h均未见异常。另一位患者是29岁初孕妇,既往无相关病史,在孕34周时感心悸,脉搏160次/min,血压118/79 mmHg,血氧饱和度98%,无贫血及甲状腺功能亢进症,排除了房室折返性心动过速,但未排除房室结折返性心动过速及腺苷敏感性心动过速,诊断可能是特发性房性心动过速。腺苷及异搏定没有终止心动过速,分别用100J,200J,及360J对该患者施行电复律,患者心率变慢,但未恢复窦性心律。为了控制心室率,给患者口服地高辛及心律平,心脏彩超提示左室收缩功能正常,轻度的二尖瓣及三尖瓣关闭不全,在药物治疗及电复律过程中胎儿正常。在孕36+6周时患者剖宫产下一个重3 095 g的正常女婴。Galczynski等[3]成功对一个33岁的孕33周的孕妇施行电复律的情况。患者患有先天性心脏病,在孩童时代已行心脏手术,此次是孕期第一次发作心房扑动。电复律前7周出现心律失常,当时血流动力学稳定,且患者不同意行电复律,开始时用倍他乐克及地高辛控制心室率,用华法林抗凝治疗,并适当补充钙和钾,详尽的治疗没有使房扑转为窦性心律,在孕33周时患者同意行电复律治疗。行经食道心脏彩超检查排除心房内血栓后用50J的能量对其施行电复律,患者顺利恢复窦性心律,心电监测孕妇及胎儿均未见异常,后期妊娠及产褥期未见明显异常。Oliver 等[4]成功对一例32岁的孕35周患者施行电复律,术后患者恢复良好。本研究对同一孕妇在孕15+周及孕29+周时分别施行电复律一次,均转复成功,电复律过程中及电复律后孕妇及胎儿心电监护显示孕妇及胎儿均未见明显异常。在孕35+5周时剖宫产下一重2 550 g的男婴,产后产妇及婴儿均正常,产后10 d顺利出院。目前产妇及婴儿均正常,患者仍为窦性心律,心室率100次/min左右。

电复律治疗房颤或房扑有一定的风险,但是在做好充分的准备、充分抗凝的基础上进行是相对安全的,在做电复律的时候应注意风险的存在[5]。电复律治疗时电极放置的位置对成功率也有影响。有研究表明电极放置在前后侧较电极放置在前侧成功率高,需要的电击能量较小[6]。电复律在房颤发作后的24～48 h内进行成功率较高,不良事件较少[7]。有研究表明[8],电复律时静脉用的麻醉药对电复律后的康复和血流动力学也有影响,芬太尼加依托咪酯较芬太尼加丙泊酚康复更快、血流动力学更稳定,本单位使用丙泊酚,患者耐受性较好。

三、总结

现有研究表明,对孕妇施行电复律在有产科保驾情况下,并在严密孕妇及胎儿心电监护下是安全的,也是可行的[9-10]。当物理治疗或药物治疗无效或患者血流动力学不稳定时应选择电复律来使患者转复来保证母体及胎儿的安全[2、11-14]。欧洲心脏病协会建议当孕妇并发快速心房颤动时应及时给予电复律治疗[15]。本研究提示在产科保驾、施行严密心电监测及胎心监护下对孕妇施行电复律是安全的、可行的,对胎儿无明显不良影响。