彩色多普勒超声在布加综合征诊断中的价值

彭建国

(湖南省娄底市中心医院超声科 湖南娄底 417000)

布加综合征(Budd～Chiari Syndrome BCS)是指从肝小静脉至下腔静脉和/或右心房汇合处,发生任何地方的肝静脉流出道的阻塞和/或狭窄所致的临床症候群。本文报告22例经下腔静脉造影及经皮肝静脉穿刺造影确诊的BCS,分析它们的声像图特点,特别是彩色多普勒血流分布特征,以探讨彩色多普勒超声对BCS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2005～2009年,我院收治BCS22例,其中男性14例,女性8例,年龄20～65岁,临床症状及体征主要有腹痛、腹胀、腹水、肝脾肿大等。

1.2 仪器及检查方法

采用PhilipHD11XE及Philip～IE33彩超诊断仪,探头频率为2～5MHZ,患者禁食8h以上,常规取仰卧位,必要时取左侧卧位、坐位,能更好的显示第二肝门区,常规检查肝脾大小,形态,包膜及肝实质,肝内管道结构,尤其是门静脉、肝静脉、肝段下腔静脉内径,肝静脉、下腔静脉内有无隔膜、实质样强回声、狭窄闭塞及外压等改变,腹腔有无积液等。

2 结果

全部患者均表现为肝体积略饱满,回声增密、增强,其中肝尾叶增大14例,厚约5.0～6.5cm不等,脾厚约3.2～4.8cm不等。10例患者伴有中至大量腹腔积液,最大液深约7.0cm。22例患者均行下腔静脉造影,6例同时行选择性肝静脉造影,造影显示,下腔静脉狭窄16例,闭塞1例,肝静脉狭窄6例,闭塞1例。二维超声检查下腔静脉管壁增厚,管腔狭窄14例(其中膜性狭窄5例),下腔静脉血栓形成2例,闭塞1例,肝静脉狭窄4例,最窄处约0.25cm,闭塞1例。肝静脉扩张7例,最宽约2.0cm,肝静脉间交通支形成7例,交通支内径约0.3～0.9cm,第三肝门静脉扩张1例。彩色血流显像及频谱多普勒显示下腔静脉及肝静脉狭窄处可见五彩镶嵌的彩色血流,血流束细小,频谱呈高速湍流,与呼吸及心动周期无关,最大血流速度138.5cm/s,呈毛刺样改变。膜性狭窄者可见血流充盈缺损,血管闭塞者无血流显示。本组病例超声确诊20例,2例误诊为肝硬化,诊断符合率90.91%。

本组病例肝静脉交通支血流引流方向有5种,肝中静脉-肝左静脉2例;肝中静脉-肝右静脉2例;肝左静脉-肝中静脉-肝右静脉1例;肝右静脉-肝中静脉-肝左静脉1例;肝右静脉-肝右下静脉1例。交通支静脉与肝静脉之间可出现“双色”血流信号,静脉血流呈单向、平坦、低速的流速曲线,缺乏搏动感,3支肝静脉流速全部减低,肝左静脉3.5～16.0cm/s;肝右静脉4.0～18.5cm/s;肝右静脉4.5～20.0cm/s。

3 讨论

布加综合征是肝静脉和/或肝段下腔静脉梗阻导致的一组综合征。由于地理分布不同,BCS的病因也不同,在大多数西方国家,BCS的发病因素常见于血液高凝状态导致的肝静脉血栓形成,而在东方国家,主要是肝静脉和/或下腔静脉发育异常。随着疾病谱的变化,肝静脉和下腔静脉血栓形成所致的BCS发病率有增高的趋势。

BCS是一种血管性疾病,主要影响肝静脉、下腔静脉,因此BCS有明显的血液动力学改变[1]。BCS的临床诊断主要依靠影像学检查,其诊断的金标准是下腔静脉造影术,而造影是创伤性检查,随着无创性的彩色多普勒的广泛应用,彩超检查成为BCS简单有效的诊断手段[2]。彩色多普勒可以显示布加综合征的位置、形态、范围及程度,了解肝实质变化,同时能获得下腔静脉和肝静脉的血流动力学资料,观察侧支循环形成情况,是目前公认的诊断布加综合征的首选检查方法。确诊率达95%。另外,还可用于布加综合征术后随访和疗效的判定[3]。本组病例确诊率达90.91%,与文献报道的相近[4]。根据血管阻塞的部位和范围,BCS从超声上可分为三种类型[5],Ⅰ型为单纯肝内静脉阻塞或闭塞型;Ⅱ型为膈段高位下腔静脉阻塞或闭塞型;Ⅲ型为肝静脉和下腔静脉病变的混合型。本组Ⅰ型占22.72%,Ⅱ型占68.18%,Ⅲ型占9.10%。Ⅰ型表现为近端肝静脉内径变小,远端扩张,扩张的肝右、中静脉>1.0cm,肝左静脉>0.9cm,静脉管壁增厚,腔内可见云雾状回声,肝静脉闭塞时呈条索样强回声带,肝静脉之间可见弯曲的交通支形成。彩色多普勒显示狭窄处可见五彩血流,如果肝静脉闭塞,则病变部位无血流信号。血流经交通支汇入开放的肝静脉,彩超显示为“双色”血流信号。该征象是诊断布加综合征的重要线索和依据。频谱多普勒显示肝静脉狭窄处呈持续性单向高速血流信号,其远侧段血流为连续带状低速血流频谱,且不受呼吸及心动周期的影响。部分流速低者可用能量多普勒显示血流[6]。Ⅱ型超声表现为下腔静脉肝段狭窄,管壁增厚,搏动减弱或消失,腔内膜状物可呈隔膜样或筛孔状,管壁闭塞时呈“鸟嘴状”,栓子形成时腔内可见不规则形中等回声团块,狭窄或梗阻远端下腔静脉扩张,腔内可见“云雾状”回声缓慢流动,当梗阻位于第二肝门或以上时,由于肝静脉回流受阻,肝静脉扩张,肝静脉之间交通支形成,当梗阻位于第二肝门以下时,肝静脉无明显变化,下腔静脉扩张,其内可见缓慢的血流信号,或出现反向血流,Ⅲ型兼有Ⅰ、Ⅱ型的特点。

由于肝段下腔静脉梗阻与肝硬化的临床表现有很多的共同之处,容易混淆,须特别注意鉴别。本组病例中有2例诊断为门脉性肝硬化,门脉高压,主要原因是对本病认知不足,遗漏了肝静脉汇入口和下腔静脉的检查。针对于顽固性腹水,肝脾肿大,年龄较轻的肝硬化病人,应注意肝静脉和下腔静脉的检查,变换体位,尽量较好的显示第二肝门和肝段下腔静脉,注意肝静脉和下腔静脉管腔结构的观察,当肝静脉,下腔静脉内出现云雾状低速血流信号时,要考虑到静脉回流受阻。门脉性肝硬化病人,大多有肝炎病史,肝脏体积多缩小,包膜增厚,表面不光滑,回声粗且不均,肝静脉变细或显示不清,且肝内交通支不明显,肝功能异常,A/G倒值,必要时行下腔静脉造影检查。

另外,对临床高度怀疑BCS的患者,超声检查发现肝体积增大(特别是肝尾叶增大),未发现下腔静脉梗阻时,应想到梗阻水平在肝窦引起的布加综合征,有的学者称此病为肝静脉闭塞症[3]。

综上所述,超声可以显示下腔静脉、肝静脉及交通支的管腔情况,明确血管病变的部位、范围、类型,准确反映上述血管的血流动力学状态,并可显示肝内和肝外的一些侧支血管,为临床正确诊断和及时治疗提供了有价值的依据,同时,因介入治疗安全可靠,创伤性小,故可作为术后随访和疗效判断的常规检查手段。

[1]吴凤林,龚渭冰,梁珠波.彩色多普勒超声观测布加综合征血流动力学变化[J].中国超声医学杂志,1999,15(3):212.

[2]王琼,曹红艳.布加综合征的超声诊断[J].中国超声医学杂志,2008,24(10):916～918.

[3]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：北京人民卫生出版社,2006:509～514.

[4]张翠明,聂宏娟.超声对布加综合征的诊断价值[J].中国超声医学杂,2006,22(37):212～214.

[5]黄志强.现代腹部外科学[M].北京：北京人民卫生出版社,2006:509～514.

[6]姚树新.彩色多普勒血流成像与彩色多普勒能量图对布加综合征的诊断价值[J].中国超声诊断杂志,2004,5(6):422～423.