浅谈风湿病运动处方

曹玉举 娄伯恩 李娜 娄玉钤

(河南风湿病医院；河南风湿病研究所 河南 郑州 450045)

运动处方是康复医师根据病人的病情、运动目的,用处方的形式制定运动强度、运动方法、运动时间、运动频率及注意事项,指导病人有目的、有计划、科学地锻炼的一种方法,以达到治疗作用。风湿病是由不同病因(已知的或未知的)引起的涉及到运动系统(骨、关节、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经、血管等)的表现为慢性疼痛和(或)有肿胀、畸形、功能障碍、感觉异常等的一大类疾病。临床上有反复发作性、渐进性等特点。目前,许多风湿病尚无根治方法。但是,近几年非药物、药物综合治疗,不断地得到人们的重视,特别是运动康复以其在改善功能、缓解疼痛、预防畸形、增强体质、树立信心、减轻抑郁焦虑等方面突出的疗效,及其使用方便、宜行、经济、病人参与等特点,被人们广泛地认同并采纳,使其在风湿病治疗中的作用不断地加强。

1 运动处方制定原则

1.1 个体化

对于每位具体病人的运动处方应依据病种、病期、病情活动情况、病人的性别、年龄、体质等而定,而不能千篇一律,病情的轻、重不同,缓、急各异;病人的体质有强弱之别;年龄上有老、少之差等因素决定着医生的治疗不能搞统一处方。当然,这并不是否定一般规律,而是在一般规律的原则指导下,根据病人的具体情况制订出适合该病人的运动处方。

1.2 动与静结合

风湿病患者病情不稳定期,若活动过度会消耗体能,使机体抵抗力下降,不利疾病恢复,同时会加重关节的负荷,摩擦过度,不利于关节炎症的控制,甚则使关节炎症加剧,如果不活动会出现肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松等,直接影响风湿病的康复。活动过度或不注意活动都是不正确的。目前,类风湿关节炎患者在治疗过程中还存在过度强调制动的倾向,结果当病情稳定之后多留有关节活动受限。其实即使在类风湿关节炎急性期,关节疼痛明显时,每日主动或被动活动几次病变关节,不但不会明显加重关节炎症,反而在病情稳定后,能保持更多的关节功能。另外一种常见风湿病：骨关节炎,还存在过度活动的倾向。该类病人多有静止后关节僵硬,活动后僵硬明显减轻的现象,使病人自认为多活动有好处。本病的实质是关节软骨退变,晨练过度并不适当的扭转关节,或过度使用关节会使残存的关节软骨受损,关节间隙越来越窄。在制定运动处方时要处理好”动”与“静”的关系,指导病人“正确使用关节”,“合理使用关节”,制定科学合理的运动处方。

表1 最大的吸氧量表(%)

表2 Borg法运动自觉负荷量表

1.3 针对性强,分阶段解决问题

运动处方制定时要针对性强,对于复杂问题要分阶段解决,如一个已有部分功能障碍的风湿病患者,病情仍处于活动期,表现为疼痛、疲乏、食欲下降、低热、血沉增快等,若要改善功能,必须加大运动量。但是,这样不但不利于稳定病情,反而会加重病情活动;若要不运动就会导致功能障碍加重,这时候制定运动处方时首先是维持现有功能,减少活动量,注意休息,加强内科治疗,以控制病情活动为主,此时的活动量控制在既能保持现有功能,又不至于加重病情活动为度。当病情稳定后,进行第二阶段,制定运动处方时加大改善功能的力度,增加活动量,以既能改善功能,又不加重病情活动为度。以此循序渐进,分阶段解决问题。

1.4 稳定期的病人可以选择部分有氧运动为主的锻炼

病情稳定的患者可以选择有氧运动为主锻炼以增强体质,如散步、太极拳、游泳等,配合局部运动改善功能,不适合无氧运动。有氧运动并不是身体的某一部分的运动,而是指全身肌肉间歇活动的运动。全身运动需要大量的氧,一部分的氧在运动中通过有氧氧化的过程放出能量而被消耗。剩下的氧通过氧债的形式,在运动后摄取氧来偿还运动中及运动后身体还没有恢复到安静时所欠下的氧量。这部分的氧叫做运动后过量氧耗量。因此,这个过程主要是无氧过程。运动中的摄氧量和运动后的氧债的比例,由运动的强度和持续的时间来决定。比如快速的短跑运动,最大限度的发挥全身的肌肉运动,运动的能量绝大部分来源于无氧的过程。可这种运动时间短而不持续,不适合风湿病人的运动。相反,散步、太极拳、游泳等运动,大部分的能量供应来源于有氧过程。因此能够长时间持续地进行运动,比较适合病情稳定的风湿病人。

1.5 活动期的病人适合局部运动为主

局部运动是指使身体的某一部位进行运动,能量代谢比较少。因此,不必大量动员呼吸循环机能。这种运动能够反复锻炼,针对局部关节肌肉康复有利,局部运动可以分为等长运动和等张运动,等张运动使肌肉反复进行收缩和放松运动,有利于关节活动度及肌力的康复,等长运动是利用肌肉的等长收缩进行的肌肉练习,由于等长练习不引起关节的运动又叫静力练习,有利于肌力的康复。

1.6 病久体弱的病人应低等量或较小运动强度为主、循序渐进

风湿病由于侵犯运动系统,以关节肌肉的肿痛,功能障碍为主,并且病久体弱,部分病人还会伴有其它脏器的损害,不适合大量的和剧烈的运动,适宜低等量或较小运动强度为主、少量多次、循序渐进的进行。中等量运动强度锻炼时要从低等量的运动强度逐渐过渡,并且要密切观察。目前运动强度多选用通用的以最大的吸氧量计算,见表1。

为了便于操作,人们一般用心律指标来控制和衡量运动强度。运动生理学和运动医学一般规定：锻炼的最大强度相当于最大吸氧量的70%～80%,既相当于最高心律的80%～90%;中等强度相当于最大吸氧量的50%～60%,既相当于最高心律的65%～75%;小强度相当于最大吸氧量的40%,既相当于最高心律的60%。人体的最高心律是：“220－年龄”。如患者30岁,中等量的运动量活动时的脉搏是(220－30)×50%～60%=100～114次/min。从此表看出这种方法比较适合正常人的运动计算,由于风湿病人的自身特点,适合小量多次运动,本人建议运用Borg法运动自觉负荷量表测量运动量,见表2。或以运动后不加重疼痛、运动后疼痛不超2h为宜,主观感觉以无持续疲劳感和其他不适为宜。

1.7 及时调整

病人对运动处方的反应如何,存在着个体的差异,而且是不容易预见的。对于某些容易出现反应的病人,如高龄、体质十分虚弱者,或者是病情处于高度活动期的病人,宜从较小运动量开始,然后再逐步增加量,每次的运动处方执行时间不宜太长,并且订出具体的严密观察的项目和指标,或用Borg法运动自觉负荷量表进行观察,以便随时调整运动处方。

2 运动处方内容 运动处方内容应该包括以下几方面的内容

2.1 一般情况

姓名、性别、年龄、门诊(住院)号、病种、日期。

2.2 运动目的

改善功能、维持功能、增强肌力、预防畸形、缓解症状、树立信心等,然后根据具体的病情、部位制定具体的目的。如由于病人的抑郁焦虑导致病人丧失治病信心,运动目的是改善抑郁焦虑;右肩功能受限的运动目的是改善右肩功能。

2.3 运动强度

由于风湿病人病久体弱,且多是侵犯运动系统,运动强度宜从低等量或较小运动强度开始,根据运动效果及时调整运动强度。

2.4 运动方法

包括运动方法、时间、频度,根据具体的运动目的制定具体的运动方法,如运动目的是改善抑郁焦虑,运动方法可选用散步30min,每天2次、太极拳30min,每天2次等,运动目的是改善右肩功能,运动方法可选用蝎子爬墙法10min,每天3次、梳头法10min,每天3次等。

2.5 注意事项

运动量从小量开始,少量多次,循序渐进的进行,逐渐增加运动时间和频度;运动时不要出汗太多,汗后注意不要受风、受寒;运动期间多喝水、多食水果蔬菜;运动后体温升高,关节肿痛加重持续超过两个小时或休息后疼痛不能缓解,出现持续的疲劳感,或出现其他脏器不适说明活动量过大,需要医生立即调整运动处方。维持正确的姿势和体位,低枕平卧硬板床休息,避免长时间保持一种体位。

2.6 执行天数

最初的运动处方和活动期病人运动处方执行时间不宜过长,最好不要超过1周,并且在这1周内可以及时调整。病情稳定的患者执行时间可以逐渐增加。

2.7 医生签名、护士签名、病友签名

首先有医生制定运动处方签名,交护士处理并签名,护士交病友运动处方并负责实施。

3 运动处方的制定依据

3.1 病人的一般情况采集

制定运动处方时要考虑到病人的年龄、性别、病种来制定运动处方。

3.2 病情评估

根据疾病的病情分期制定运动的强度和时间、频度,如在高度活动期时,运动的主要目的是维持功能,每天只需要很少量的活动来保持关节现有的功能既能达到目的;在中度活动期以局部锻炼为主,改善功能而又不至于加重病情,在低度活动期和稳定期可以增加运动强度,尽可能多的发挥运动疗法的作用内容。

3.3 功能评估

关节活动度、疼痛程度、整体功能分级、日常生活评定、心理评定都要作为运动处方制定的依据。并且在运动处方执行1个月后作为疗效的评估项目。

4 运动处方的实施

4.1 医护合作

医护要及时的进行沟通,医生制定运动处方时要采纳护理工作的意见和护理对病人心理评定的结果,使运动处方制定的更加科学合理,护士执行运动处方时认真的对病人进行示教,让病人能够了解运动处方的目的,熟练掌握运动方法,并且及时的向医生反映病人治疗时的反应,以便对运动处方进行调整。

4.2 医护患合作

病人自觉性、渐进性、反复性、计划性的进行锻炼是运动处方执行的关键,也是患者对医生治疗依从性的保证,在制定运动处方时要充分了解病情、征求患者的意见,使病友能够充分理解运动处方的目的,并且运动要从易到难,使病人感觉到效果,以得到病人的最大限度的配合。

4.3 患患合作

病友会自觉或不自觉的建立自己的病友交际圈,医生要有意识的利用这种环境,使他们互相交流、指导、帮助。也可以在同病房组织没有竞争、强度适应的集体运动,以扩大运动的心理效应。特别是对有抑郁、焦虑的风湿病人更有帮助。

5 结语

风湿病运动处方制定时要对于每位具体病人的运动处方应依据病种、病期、病情活动情况、病人的性别、年龄、体质等而定,要处理好”动”与“静”的关系,指导病人“正确使用关节”,“合理使用关节”,制定科学合理的运动处方。要针对性强,对于复杂问题要分阶段解决,针对病情的活动性来确定活动的强度,并要根据病人对运动的反应及时调整运动处方。运动处方的内容应该包括运动需要解决的问题,运动方法,运动强度和时间,及运动量的自我评估和注意事项,运动处方实施时要考虑到医护之间、医护患之间,患者与患者之间的互动,密切配合,这样才能使运动处方收到更好的效果。