妊娠合并心律失常296例

郑艳春 殷亚娟

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

妊娠合并心律失常临床上并不少见，心律失常可因妊娠发生生理性改变，也可因器质性心脏病所致，对心脏功能影响不同，如何正确掌握妊娠合并心律失常的诊断与治疗值得探讨，本文通过296例的临床资料，分析其发生的原因及诊治方法。

1 临床资料

1994年1月至2004年1月我院共收治孕妇52202例，其中合并心律失常者为296例，发生率为5．6%，部分患者同时有两种以上心律失常表现，故心律失常总数为326例次，本组的心律失常是根据孕妇以往所做的心电图和人院后体格检查时听诊及复查心电图而诊断并分类的。

1.1 心律失常类型和病因

1.1.1 心律失常的类型，窦性心动过速162例次 (49.54%)，过早搏动 (早搏)86例 (29.29%)，其中室早43例、房早23例、交界性早搏7例、不明原因早搏11例、心室内传导阻滞24例，包括不完全性右束支传导阻滞17例、完全性右束支导阻滞6例、房室传导阻滞10例，其中1度房室传导阻滞3例、11度房室传导阻滞4例、111度房室传导阻滞3例、室上性心动过速12例、心房颤动10例、窦性心动过缓15例、预激综合征6例，激走性心律1例、短阵性阵发性心律过速1例。

1.1.2 原因 根据孕妇的过去病史和围产期病史、体格检查、辅助检查所见及心电图和超声心动图等，大多在入院前检查时己明确病因及诊断，仅有围产期心肌病是根据人院后在分娩过程中所见的症状，体征结合辅助检查而诊断的，其中器质性心脏病132例，包括67例风心病，先心病28例，贫血性心脏病6例，甲状腺机能亢进性心脏病5例，妊娠高血压综合症心脏病17例，肺源性心脏病3例，胸廓畸形3例，围产期心脏病1例，高血压性心脏病1例，其它1例，另外病毒性心肌炎62例，心脏神经因素26例，不明原因76例。

2 结果

2.1 分娩方式 本组296例孕妇死胎2例，阴道分娩176例，其中胎头吸引器81例，自然分娩103例，死胎穿颅2例，剖腹产119例，其中产科指征24例，心脏病指征95例。本组心律失常剖宫产率为31.8%，比同期剖宫产率高。

2.2 产妇情况 2例死于风心病心衰，其中1例风心病尖瓣狭窄及关闭不全;自孕5个月开始出现心衰，于37孕周人院后3小时死于心衰，另1例风心病房颤，33孕周因急性肺炎水肿从院，抢救17小时无效死亡;其中294例痊愈或好转出院。

2.3 胎婴情况 2例死胎，1例中期妊娠剖宫产取胎，胎儿死亡，余291例获活婴。

3 讨论

3.1 原因 妊娠合并心律失常原因是多方面的，原有心脏病患者在妊娠期间较易发生心律失常，一般来说，其发生多取决于心脏病程度与类型，与所用药物及其它药物用法有关，而由妊娠所致较少见，本组132例有器质性心脏病患者在妊娠期发生了心律失常，其中风心病占多数，且预后差，所致房颤、房室传导阻滞可危及生命，先心病多发生心室内传导阻滞，心功能多正常，心律失常不仅可见于各种器质性心脏病而且多为植物神经功能失调或电解质紊乱，内分泌失调，药物作用及手术麻醉所致，孕妇的精神波动常可引起心动过速和过早博，近几年随着病毒性心肌炎的发病率增高，妊娠合并病毒性心肌炎的比例增高，其原因可能与妊娠时母体、胎儿、胎盘存在许多免疫抑制因子致机体免疫机能及抵抗力下降有关，本组心律失常不明的78例中，不能排除此病因的可能。

3.2 心律失常和心功能合并 心律失常孕妇的心功能与有无器质性心脏病有关，有器质性心脏病在孕前心功能Ⅲ级以上者，孕后易出现心律衰竭，也有孕前心功能正常，但因妊娠所致心脏病负荷加重而转为Ⅲ级以上，本组心功能Ⅲ级比例，孕后增加至Ⅲ级52例，均系患有器质性心脏病。

突发性心动过速在妊娠期较常见可发生于正常孕妇的产前和产程中，这与妊娠期血容量增加有关，孕妇的精神紧张，也使原有此病患者发病频繁，本组因神经因素25例，原有心脏病的孕妇出现突发性心动过速并伴有胸闷，气急等症状时，荽考虑为心衰中期的表现，本组162例心功能大多正常，Ⅲ级心功能孕前11例，孕后31例均系器质性心脏病孕妇，对此类孕妇要十分重视，窦速往往呈仰卧低血压综合征的主要症状，产后出现窦速应考虑大出血、肺不张、肺栓塞等并发症，故不应忽视窦速。

过早搏动也是较常见的心律失常，本组86例，其中室性早搏43例，据文献报道相当部分正常孕妇有早搏发生，因此应判断早搏是否为病理性或伴有心肌损害，一般从心电图可以证实，有心肌损害的心电图Q波振幅相对降低，形态高低不平，顶端有切迹，期间相对增宽，ST段明显降低而且T波倒置较深，LOWN将室早分为5段。一般0－1级不需治疗，2－3级如何处置应根据具体情况决定，4－5级则必须治疗，选择药物应注意对母婴有无不良影响，治疗应首选利多卡因，此药无致畸形作用，对母婴均安全，慢心律室安卡等药物，至今未见报道有致畸作用，其它药物如奎尼丁、双异丙吡胺均可引起子宫收缩，应慎用。风心病房颤属严重心律失常类型，易诱发心衰并可发生死亡，风心病二尖瓣狭窄，关闭不全合并房颤说明病程已进入晚期，此类孕妇对妊娠所产生的生理改变和血液动力学改变的适应，极易出现肺水肿、急性心衰。本组12例，10例原有此病史孕期发作频繁。2例无此病史，12例孕前，孕后心功能均正常，室上速的预后视有无潜在心脏病而异。尤其是二尖瓣狭窄发作时可由于舒张期缩短，所致干扰左心房各心室回流而助长肺水肿的发生，因此对风心病孕妇合并室上速要警惕心衰的发生。

房室传导阻滞也是心律失常严重类型，三度房室传导阻滞者的心律缓慢而规则，严重者形成心室自主心律，心室率达30－40次/每分钟，可出现头晕，乏力，胸闷，严重者可发生心源性昏厥和心力衰竭，甚至危及生命，本组三度房室传导阻滞3例，1例先心病，2例病毒性心肌炎后遗症，孕前，孕后心功能均正常，但风心合并一度或二度房室传导阻滞的例，虽然孕前心功能正常，孕后由于风心病二尖瓣病变转为三级，因此，对后者应引起重视。

4 防治体会

重视孕前检查，对无器质性心脏病孕妇的治疗以保护心肌，应慎用镇静剂为主，对有器质性心脏病者则需结合有风湿活动和有无心衰及早防治，必要时应用强心剂和抗心律失常药物控制病情发展。分娩期间加强监护，尽早结束分娩，严重心律失常或心功能不全者以剖宫产结束分娩为安全，术中应由内科医生心电监护，做好抢救准备，并以硬膜外麻醉为妥。