谢晶日教授关于肝硬化的诊疗经验

朱 岩 王静滨

谢晶日教授关于肝硬化的诊疗经验

朱 岩 王静滨

肝硬化 中医药疗法 谢晶日 经验

黑龙江中医药大学附属第一医院(哈尔滨150040)

谢晶日教授系黑龙江省名中医，从事肝病临床和研究数十年，造诣颇深，对肝硬化的治疗有其独特的见解。现将谢师对于肝硬化的治疗经验总结如下。

1 行气消瘀，化湿解毒

肝硬化早期可无症状，后期可出现肝功能减退、门脉高压等各种表现，属中医学“胁痛”、“积聚”、“瘕”范畴，后期出现腹水者属“臌胀”范畴。谢师根据《灵枢·百病始生》篇“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”的认识指出“凝血蕴里”是本病的首要病机。谢师认为，肝主疏泄、主藏血，肝气不舒、疏泄失职进而导致血瘀内阻，肝脾脉络，脾失健运，聚湿生痰，日久痰瘀互结，形成“积聚”。治疗当以疏肝行气、活血祛瘀为原则，组方中常用肝经引经药柴胡为君以疏肝解郁，配以郁金、佛手、苏子、陈皮等疏肝理气，丹参、桃仁、红花、三七、川芎等活血化瘀，共奏行气消瘀之效。

肝硬化多为慢性肝病迁延日久所致，湿热毒邪在病情发展中起重要作用，使得病情反复发作且逐渐加重，因此，清热利湿解毒仍应作为基本治法贯穿治疗的始终。谢师常在组方用药中加入黄芩、夏枯草、连翘、板蓝根等清热解毒药;如有黄疸，则视湿热轻重选药，如若表现为身目黄染、其色鲜明、舌红苔黄腻者，属湿热较重，此时常有胆红素和转氨酶升高，选用茵陈蒿、栀子、大黄、垂盆草、龙胆草等清热利湿、降酶退黄;如湿热之象不明显者，则选用茵陈蒿、田基黄、土茯苓等;如病毒复制活跃，则常用半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒药。药理研究表明，半枝莲、白花蛇舌草还有防癌、抗癌作用，在治疗的同时可防止肝硬化发展为恶变。

2 调理肝脾，益气摄血

谢师指出，仲景有“见肝之病知肝传脾，当先实脾”之说，可见肝硬化的病变与脾胃关系尤为密切，故治疗肝硬化顾护脾土亦须常贯始终。慢性肝病发展到肝硬化阶段，其气必虚，主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚，临床可见纳差、乏力、舌质淡、脉细弱等。益气健脾法可使脾气健旺，亏虚之气血得补以助祛邪，也可使肝之气血充和调达，有利于正常疏泄功能的发挥，亦可使脾气健运，避免水湿内停，进而减缓肝硬化的发展进程。治疗肝硬化时常用三棱、莪术、地鳖虫等破血化瘀之品，为免攻伐之品损伤正气，合以益气健脾之品，可防攻伐太过。病之晚期，正气耗损亦甚，变证亦多，如脾气虚损而失于统血，则出现呕血、便血，宜益气健脾以统摄之，方选归脾汤或黄土汤，需可重用参芪;如肝火犯胃而致出血者，宜选用泻心汤、十灰散化裁。

3 养阴利水，软坚散结

谢师强调，肝为阳脏，肝气郁结，气郁化火，火劫伤阴，可致肝之阴血亏损。脾虚失运，水湿停聚，与气血搏结而为臌胀。由气滞血瘀发展为水湿内停时，常既有痰血互阻、腹水等邪实的一面，又有气血大亏、脾失运化等正虚的一面，水停是脾肾俱衰、运化无权、水无所制之故，阴亏则是肝郁化火、营阴内耗或肝病及肾、肾阴受损而起。因此治疗宜谨守病机，攻补兼施。疏肝与健脾虽是治疗的重点，但亦应适当考虑养阴利水。谢师多选甘平凉润、淡渗利湿之剂以养阴护肝、利水祛湿，方用一贯煎加减，药用沙参、麦冬、扁豆、山药，白芍、石斛、茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻之类。谢师认为，此期应在疏肝健脾、化瘀消痰、软坚散结的基础上结合临床表现、理化检查辨证施治，常用制鳖甲、牡蛎等软坚散结为主入肝散结消，配伍三棱、莪术、炮甲珠、红花、丹参、赤白芍、延胡索以行气祛瘀通络、消散结。臌胀病乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，可致血瘀水结。谢师常用黄芪以补气升阳行水，本品配软坚药可促使结块消散。谢师指出，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，使用黄芪很快便可收气足水退之效，正所谓“大气一转，其结乃散”，决不能一味破气，以免攻伐伤正，但阴虚火毒盛、出血者慎用。

4 典型病例

刘某，男性，44岁，因两胁肋部胀满不适半年余，伴口干口苦、乏力、体倦、纳差于2009年10月10日就诊于我院门诊。症见面色晦暗，两胁肋胀满，神疲乏力，口干口苦，胃脘胀满不适，二便尚可。球结膜无黄染，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉弦滑。彩超示肝脏弥漫性改变，结节性肝硬化，胆囊壁增厚，慢性胆囊炎，脾中度增大。ALT49U/L，GGT 68U/L，TBIL 27.8μmol/L，DBIL 9.6μmol/L，IBIL18μmol/L;HBV － DNA9.29 ×103;HBSAg(+)，HBCAg(+)。辨证属肝胆湿热兼血瘀，治以健脾益气，软坚散结兼清热解毒。药用茯苓25g，焦白术15g，泽泻20g，猪苓20g，制鳖甲25g，垂盆草35g，板蓝根35g，连翘30g，夏枯草20g，神曲15g，陈皮15g，佛手15g，砂仁20g，沙参15g，石斛15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，甘草10g。水煎服每日1剂。15d后二诊，患者纳食略增，乏力亦好转，自述腹胀，于上方加厚朴15g，白豆蔻15g。继服7d后。三诊:自述食欲好转，腹胀改善，面色有所好转，口干口苦亦有缓解，查体无明显异常，舌质暗红，苔白腻，脉沉滑，HBV－DNA ＜1.0×103，依此方加减继续治疗。

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