高位复杂性肛瘘手术大出血后的护理

谢 超

重庆市中医院(重庆400021)

高位复杂性肛瘘是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周;还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使手术治疗存在许多问题。加之诊治指南缺乏循证医学依据，术者很难据此选择最佳的手术方法，制订个体化治疗方案。近年转诊到我科的患者每年约10人次，大多比较难处理，故我科专门成立了应急的医疗和护理小组，同时制定了手术患者大出血的应急预案。现将护理体会作总结如下。

1 临床资料

高位复杂性肛瘘患者:男性，36岁，农民，病程1年。在某医院手术中出现出血不止，转入我科。接诊后立即建立静脉通道，给于心电监护，显示生命体征较平稳、神志清楚、呼吸正常、肠鸣音正常、无腹胀腹痛的现象。同时通知抢救小组的医生，因出血部位太高，用普通肛镜检查无法看到出血点，最后采用纤维结肠镜，在镜下寻找到出血点，通过电凝止血，同时用美蓝做染色标识后，由医师采用高位挂线低位切开缝合的方案将手术完成。余系统回顾未见重大疾病史。术后住院30d后痊愈出院。

2 术后护理

2.1 及时给于心理护理在临床护理工作中，应充分遵循中医的辨证论治原则护理不同的患者。患者因缺乏专科方面的护理知识、心理护理、健康指导及术后的护理对其而言尤为重要。患者会对伤口出血和疼痛感到焦虑，担心伤口疼痛和再次出血，长时间处于一个卧位姿势和不敢坐浴;担心排便会使伤口疼痛和出血而进食太少或不进食，担心伤口感染不敢洗澡和坐浴等诸多问题。此时护士应热忱给予健康指导，耐心给予适当的解释和疏导，消除患者心理担忧。在护理工作中多关心、体贴、安慰患者，使其有战胜疾病的信心和安全感，从而信任护士，有利于积极配合医疗和护理工作。

2.2 观察伤口有无出血是护理工作的重点术后4h内每隔30min应仔细查看患者创面敷料有无渗血，术后48h应定时监测患者生命体征的变化，如发现患者有新鲜血液渗出或从肛管流出，说明有活动性出血;如患者出现面色苍白，大汗淋漓，口渴，心悸，心率增快，血压下降或腹痛，肛门下坠并伴有强烈便意等症状，应及时检查伤口，了解伤口出血是否流入肠腔及出血积聚情况，确定出血性质后报告医师进行伤口探查处理。

2.3 解决好疼痛的护理患者的伤口不但创面大而深，同时还因肛门周围皮肤神经末梢丰富，术后麻醉药物作用消失出现疼痛。应遵医嘱及时给予止痛剂，同时还鼓励患者，协助协助患者取舒适卧位，转移患者注意力(看电视、聊天)等。

2.4 解除尿潴留由于麻醉后及伤口疼痛而引起膀胱括约肌痉挛而导致患者排尿困难，当患者出现排尿困难时护士首先应解除患者心理压力，使患者精神轻松，体位舒适，喝热饮料，听流水声，用温水冲洗会阴，采用针刺中极、曲池、三阴交，轻轻按摩下腹部膀胱膨隆处，也可给予热敷，适当放松肛周加压敷料等方法诱导、促进、协助排尿。多数患者能恢复排尿，必要时肌注新斯的明0.5～1.0mg，若仍未解除尿潴留，则遵医嘱给予导尿处理。

2.5 认真按时换药坚持每天换药能促进伤口的愈合，这也是复杂性肛瘘患者的护理重点内容。患者因创面较深较大，术后10h内渗出液较多，一般为血性浆液，往往透过敷料，此时应向患者说明情况，解除顾虑，并及时更换敷料。最好在48h后取出伤口内的凡士林纱布，同时检查伤口情况。通过换药，可以达到以下作用:(1)去除手术创面的分泌物和粪便，保持创面清洁，防止污染进而引起感染;(2)换药时置入伤口的药物纱条不仅可以通畅引流，还可起到保护创面的作用;(3)换药时可以使用一些促进创面生长药物如生肌玉红膏之类的中药膏剂，祛除腐肉，以促进伤口愈合等;(4)有利于发现并处理不健康的肉芽组织，促进伤口愈合;(5)通过纱条的填充，可确保伤口愈合从基底开始，避免桥形愈合。

换药时应保持伤口引流通畅，药纱条放到伤口深处，即伤口底部，覆盖好肉芽组织，使其由深部向外生长，但不宜填塞太紧，以免妨碍愈合。避免外部伤口粘连，早期愈合，而形成新的瘘管。对外部生长较快的肉芽要用无菌剪刀修剪，对已提前愈合的外部组织要提早切除，扩大外部引流口，使引流通畅。患者每次排便后可用温盐水坐浴10～15min后换药。

2.6 正确饮食指导高位复杂性肛瘘的患者因创面大而深，故手术当天及术后前2d宜进半流质少渣饮食，术后第3天可进普食，指导患者在饮食中多吃富含蛋白质类(鸡蛋、乌鱼、鳝鱼、鸽子)、清淡含丰富维生素的食物(绿豆、萝卜、西红柿);多吃新鲜蔬菜、水果;忌烟酒及辛辣油炸食品。有的患者由于害怕大便时伤口疼痛而数日不进食物，以致出现低血糖反应。护士应理解患者的心情，说明进食的重要性，鼓励患者进食，以利于伤口恢复。

2.7 帮助患者度过大便关应鼓励患者多吃蔬菜水果、多饮水，使他们心情轻松，养成定时大便的习惯。必要时给予缓泻剂。此外，护士还应指导患者便后及时清洗伤口，应注意操作轻巧，分散患者的注意力，尽量减轻换药时伤口疼痛。嘱患者手术后24h以后排便，保持大便通畅，养成定时排便习惯，每日1次，对大便干结或因伤口疼痛不敢排便者，忌久蹲及用力排便，应及时用开塞露或肥皂水灌肠，可适当口服麻仁胶囊、车前番泻颗粒等缓泻药。疼痛、出血。经过耐心解释，说明适当的活动不会影响伤口，更换正确的睡姿后感到较舒适。

3 出院指导

指导患者按时复诊换药，出院1周内换药每天1次，1周后隔天换药，直至创面愈合，多进通肠润便食物，坚持做提肛锻炼，促进局部血液循环，以防止肛门疾病的发生。

为了防止肛瘘术后的复发问题，专家提醒以下几个方面的卫生宣教应加以注意:(1)建立正常的膳食习惯，因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食，可以内生湿热，所以不宜多吃。(2)应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、西红柿、冬瓜等新鲜蔬菜;香蕉、梨、西瓜、草莓等水果。(3)对经久不愈的肛瘘多为虚证，饮食上多吃含蛋白质类食品，如瘦肉、鸡肉、兔肉、牛肉、香菇、蘑菇等。(4)及时治疗肛窦炎、肛乳头炎，以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘。(5)肛门灼热不适、肛门下坠者，要及时查清原因，及时治疗。(6)防治便秘和腹泻，对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染。腹泻患者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。(7)积极治疗，不积极治疗可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性性病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病等。(8)养成良好的排便习惯，每日排便后坐浴保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。(9)肛瘘形成后应及时治疗，避免单纯性肛瘘向复杂性肛瘘发展造成的严重的身心伤害和经济损失。

［1］张东铭，王玉成.盆底与肛门病学，贵阳:贵州科学技术出版社2001:454.

［2］张再良.肛肠病患者术后护理［M］.中华医学研究杂志，2008，8(4):325-326.