刘华宝主任中医师治疗肝硬化经验荟萃

何艳莎 刘华宝

关键词：肝硬化；补肝柔肝；驱邪解毒；软坚散结

中图分类号：R256.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）06-0003-03

刘华宝主任中医师是重庆市中医院名中医，肝病专科学科带头人。从事中医临床工作20余年。主要从事中医内科临床工作，进行了“肝为气之治（制）”，“肝脾两脏一体，门静脉系肝属中医之脾”“慢性肝病气分治脾，血分治肝”，“补肝气关键在于调气机”，“补肝气以化肝积，积重聚轻量各异”，“肝黄脾黄定轻重”理论创新。他强调中医治病的精髓是“整体观”，治疗思路的核心是“恢复机体五脏六腑各有的生理特性及功能”，在行医中尤其强调根据病证的属性来调节机体的“偏胜偏衰”，使机体恢复其正常的生理平衡状态，以下是他提出的关于治疗肝硬化代偿期的论述。

1 强调扶正祛邪、兼顾标本

扶正而言，针对肝硬化肝之气血阴阳的不足，遵循“虚则补之”。《素问五常政大论》所云“土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。肝为体阴用阳之脏，对肝硬化的肝用表现为升发太过和不及。肝主升发，为肝之禀性，而肝硬化病程日久，肝之升发常不及。因此，补肝柔肝当为治肝常法；祛邪而言，正如叶天士《临证指南医案》所云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初为气结在经，久则血伤入络”，淤血阻络是其致病因素亦是病理产物，针对肝硬化病久入络而言，其意有四，首先属于病理状态，其次是导致肝外器官组织的广泛瘀血而发生的相应病理改变，第三是肝内瘀血导致肝脏自体的自内而外，由微至全肝的病理改变，第四是瘀血痹阻肝络所致的精微物质化生、吸收、营养的障碍。因此祛邪之化瘀通络是治疗肝硬化的常用治法。“瘀分轻中重三度，化从轻中重三剂”，针对不同程度的瘀络运用不同层次的化瘀药物乃通络之关键。且不同剂量的化瘀之剂，其轻中重的度各有不同。分而言之，化瘀轻剂，常予苏木、瞿麦、丹参、鸡血藤等。化瘀中剂，软肝汤中大黄荡涤瘀血、桃仁活血化瘀、土鳖逐瘀破结定为化瘀中剂。化瘀重剂，又如三棱、莪术、水蛭、蛴螬等；软坚散结是中医药治疗肝硬化的共识之一，代偿期肝硬化其病理特征是肝硬化结节或假小叶形成[1]，属中医学“积证”范畴。《素问至真要大论》云 “坚者削之”，“客者除之”，“结者散之”，临证中治疗肝硬化多将软坚散结作为贯穿始终的常法之一。在临证中，对于软坚，常在经典的软坚基础上，加用润肝之法，考虑肝络肝叶枯而失养失润，非质厚多汁之品难为，如玄参、桃仁等。对于散结之法，因结性多见寒、热、痰、瘀和阴血亏虚，结合辩证，可适度给予温通、清热、祛痰、化瘀和养血滋阴之剂。关于软坚散结，临证中也当据情而定，精确药味、精当药量。如结属热、痰，选象贝、夏枯草；阴虚、热结者，主选鳖甲等。

2 强调善治末病，防治达变

《灵枢·病传》“病先发于肝，三日而之脾，五日而之肾”。《脉经·卷六》“肝病传脾，脾当传肾”。所谓首治邪已侵之所，先安未受邪之地，于肝脾而言，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脾关系的实质：肝脾两脏一体。体现在肝之疏泄和脾之运化功能之间的相互影响，以及肝气的生发与脾主升清的相关性。同时，肝得脾所输布的精微濡养其疏泄功能才得以正常发挥，而脾运健旺，生血有源，肝藏血之防止血瘀、调节血量的功能才得运行。基于以上认识，健脾运脾实为治疗肝硬化的常法。脾健则肝气有源，肝升则脾得助而健；脾健则肝血肝阴有源，肝络肝叶得养得润而茂。肝硬化肝之病理，主要是肝阳、肝气渐微及肝阴、肝血渐枯；于肝肾而言，当知脾传肾，宜先固肾，《景岳全书》：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。据此可知肾脏在五脏中的重要地位，古人云“肝肾同源”：其义有三：其一，指肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。肝主藏血与肾主藏精的关系，实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关，肝之阳气升发与肾精密切相关。肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系，主要表现在精微物质的阳施阴布方面。其二，指肝和肾均内藏相火，相火源于命门。其三：肝和肾虚实密切相关，相互制约，治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以邪肾”。

3 强调燮理气机，调整阴阳

燮理气机，主要针对肝气功能而言，在肝脏主要指肝气具有疏通、畅达全身气机的作用。其意有四：其一，促进血液与津液的运行输布，使全身脏腑经络之气的运行畅达有序。其二，促进脾胃运化与胆汁的分泌排泄，肝气疏泄有常，则脾胃气机调和，脾升胃降，运化有常。胆汁乃肝之余气所化，肝之气机调畅，胆汁才能够正常的分泌与排泄，在病理上表现为肝病定及胆，胆病未必及肝。肝能顺其性而为之，则胆之性也可复常。故治肝一般情况下，不必治胆；治胆疾一定要治肝。其三，调畅情志，情志活动分属五脏，依赖于肝之气机的调畅，气机调畅则情志顺，即无抑郁亦非亢奋。其四，促进男子排精女子排卵。此为肝肾二脏之气的闭藏与疏泄相互作用的结果。在肝硬化病程中常表现为肝气机之疏泄失常，如疏泄太过或不及，或不循常道等，当予理肝，或谓疏肝解郁，或谓疏肝理气。对于肝气，视其虚实，当升中有降，降中有升，升降有序。升肝之药，黄芪当为首选，其次有升麻、柴胡、防风、蝉衣、僵蚕，降肝之味有黄芩、大黄、姜黄、白蒺藜、猪苓和泽泻之属。方剂中如升降散，《伤寒瘟疫条辨》：是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，轻浮而升阳中之阳，蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑；盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。

4 典型医案

患者王某，男性，50岁，因腹胀，双下肢水肿反复发作1年余而多次就诊于多家医院。在新桥医院予以确诊为乙肝肝硬化（失代偿期），肾病综合征。在本科住院期间，予中西对症支持治疗后，因经济问题，自动出院。其后间断在科室门诊治疗。症见：神清，精神差，腹胀，双下肢及腰骶部重度水肿，阴囊水肿，活动后觉气促、疲倦乏力，口干口苦，小便量少，约880 mL/天，舌红苔白腻，脉弦，舌下络脉青紫。中医诊断：①鼓胀（肝肾气虚，瘀血阻络，水湿内停证）②水肿（肾气亏损，三焦壅塞，精微失约证）。辨证：①鼓胀：体用失调，气机失畅，肝络瘀阻，水湿内停。②水肿：脾肾阳虚，精微失摄。治则：①鼓胀：燮理体用，燮理气机，和络逐瘀，升厥阴之阳，起陷水浊之脾阳；助发肾阳之困。降太阴之阴，使水浊之邪化而有利。②水肿：温阳化气而固摄精微，行水化浊而剔除阴毒。治疗首诊以清热利湿、活血化瘀、滋肾阴为治法先服用甘露消毒丹方加减3剂。2诊患者腹胀，水肿消退不明显，胃纳可，夜寐可，尿量约1400 mL/天。舌质淡苔薄白，脉涩。中医调整以温肾行水，活血化瘀为主，方以金匮肾气丸化裁。3诊用肝硬化Ⅰ号方加减：黄芪10 g，当归10 g，丹参15 g，鸡内金20 g，郁金20 g，白芍15 g，西洋参10 g，茯苓20 g，白术20 g，柴胡10 g，黄芩15 g，防风10 g，蒺藜15 g，鳖甲30 g，浙贝30 g，土鳖12 g，甲珠12 g，三棱6 g，莪术10 g，桃仁15 g，泽兰15 g，茜草20 g，佛手15 g，仙灵脾15 g，知母15 g，猪苓60 g，泽泻30 g。患者共服用肝硬化1号方15剂后症见无腹胀、乏力，尿量约2500 mL/天。查体双下肢无水肿。舌淡红苔薄白，脉弦。

按：此患者初诊时见舌红苔白腻，脉弦，舌下络脉 青紫。辨证：肝肾气虚，瘀血阻络，水湿内停证。治以清热利湿、活血化瘀、滋肾阴为治法。2诊舌质淡苔薄白，脉涩。中医调整以温肾行水，活血化瘀为主，方以金匮肾气丸化裁（共3剂）。3诊腹胀改善，双下肢水肿较前有明显改善，尿量约2000 mL/天。患者舌红苔白，脉弦。中医以疏肝健脾，活血化瘀为治法，方以本科肝硬化1号方加减（共15剂）。该病辨证思路：肝气虚而及阳：在气机调畅方面，肝为气之治，肝气虚衰，疏泄不及，多见升而不达，出难泌摄，故阴精难以输布，清浊混杂，演生多端。在精微生成方面，肝脾两脏一体，脾为门静脉系肝脏，肝脾二气共同完成精微物质的化生，舒布，排泄等。现肝气虚衰，精微生成不足，故可见诸端变证。肝脾一体，与元气和水液通路三焦，和水液代谢的关系密不可分。肝主疏泄与肾主封藏：肾主封藏主入多静，肝主疏泄主出多动，二者对立统一、相反相成。精宜藏而不宜泄，命门火宜潜而不宜露。现肾精泄而不藏，命门火衰，气化难能，清浊不分，终致变症丛生。方中黄芪、西洋参补肝助肝，燮理体用。西洋参为阴阳之药，主一身之气阴，取体用同调之意；黄芪补肝气，助肝升，两药合用，共为君药。以量小清轻合肝之常性，有和肝之求。柴胡、黄芩，防风、白蒺藜既助肝之升，又有监肝升太过，有升已而降之意，且柴芩相伍，升清阳，降浊阴，调转厥阴少阳、燮理阴阳升降之枢机。防风、白蒺藜一升一降，燮理气机，共为臣药。甲珠、土鳖虫、三棱、莪术为化瘀重剂，取其量轻和络逐瘀，也为臣药。更兼丹参、郁金、桃仁等化瘀轻剂，强化和络逐瘀之效，为佐药。仙灵脾温肝助肝；浙贝母，鳖甲软坚散结；茯苓，白术健脾和胃；当归，白芍补肝养肝；佛手疏肝理气；知母苦寒，归肺、胃、肾经，其意有：①监制黄芪之温；②有制其所不胜而畅其性之意；③取其润，合西洋参、当归、白芍为肝升之用。猪苓、泽泻利尿消肿而兼以护阴。以上诸药共为佐使之用。此医案立“燮理体用，燮理气机，和络逐瘀，升厥阴之阳，起陷水浊之脾阳；助发肾阳之困。降太阴之阴，使水浊之邪化而有利”之治，终有所获。

参考文献：

[1]吴孟超，李梦东.实用肝病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：498.

（收稿日期：2016-03-08）[FQ）]