胆囊结石并发胆囊结肠瘘4例诊治体会

胡 静 (浙江省淳安县中医院 311700)

自发性胆囊内瘘是胆囊结石较为罕见的并发症，发病率不足1%。由于胆道内瘘的临床表现复杂、多变，无特异性症状，术前常不能明确诊断，以致出现严重不良后果。因此，对胆道内瘘的充分认识和了解，选择正确的手术方式，对其治疗和预后至关重要。我院2003年1月至2007年8月共收治胆囊结石并发胆囊结肠瘘患者4例，现将诊治体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例，男3例，女1例；年龄41～73岁，平均62岁；有明确胆囊结石病史1～22年，平均8年。所有患者均有右上腹疼痛反复发作，并向背部放射伴腹胀、恶心。有发热、畏寒3例，1例伴慢性腹泻。B超检查均示胆囊结石，CT检查示胆道内有气体存留1例。病因：胆囊结石伴慢性胆囊炎2例，胆囊结石伴急性胆囊炎1例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎1例。

1.2 方法 4例均行手术治疗，其中3例行开腹手术，1例在腹腔镜下手术中转开腹。按胆道手术行术前准备，术中见胆囊与肠壁呈块状紧密黏合状态，肠管被“悬吊”于胆囊，粘连部胆囊壁、肠壁组织呈增生性病理改变，胆囊轮廓不清。分开胆囊和结肠粘连后，可见胆囊肿大，壁发暗，大网膜包裹，胆囊底部有穿孔存在，胆囊内有脓液溢出，味臭。胆囊内可触及结石，但腹腔内渗液很少，相应处结肠水肿、充血甚或糜烂，肠管管腔狭窄。仔细探查见水肿肠管中央有0.8～3.0cm大小的瘘口，挤压粘连部肠管的远、近端时有气体或肠液经瘘口漏出。胆囊切除4例，均行单纯瘘口修补加大网膜贴补，穿孔周围充分引流，其中1例因瘘口过大而用部分胆囊壁来修补。

1.3 转归 术后予以禁食、胃肠减压、补液、使用抗生素等处理。术后出现结肠瘘并发多器官功能衰竭而死亡1例，余3例于术后10～14天治愈出院。

2 讨论

胆囊内瘘多见于有长时间胆道病史的老年患者。胆囊易与邻近脏器发生炎症粘连，并受胆囊结石的压迫，使胆囊壁血流受阻，继而发生胆囊壁坏疽、穿孔，致邻近肠壁发生破溃而形成内瘘。胆囊结石可穿破胆囊壁至十二指肠、结肠、胃、空肠等形成胆内瘘，以胆囊十二指肠瘘最多见，其次为胆囊结肠瘘。胆囊结肠瘘无特征性临床表现，但以下几点有助于术前诊断[1]:①既往有反复发作的胆道感染史，尤其是曾有胆绞痛和黄疸，而后又突然消失；②伴有严重腹泻、体重锐减和电解质紊乱；③B超或X线腹部平片检查提示胆囊或胆道积气。钡灌肠X线检查发现钡剂返流入胆囊，纤维肠镜检查发现结肠与胆囊的瘘口即可确诊。

术前需做好充分的准备，包括控制感染，纠正水、电解质紊乱以及肠道准备(时间允许为前提)。手术治疗原则是切除病变的胆囊和修补肠壁瘘口。 根据术中不同的发现，治疗也应个体化。我们的体会是：①遇到胆囊局部粘连成团者，最好由外向内自肝缘下寻找间隙，小心分离，此法可避免损伤胆道，必要时可打开胆囊，经造影明确胆管和瘘口位置后再行解剖；②胆囊不必强求完全切除，可预留胆囊壁作为瘘口修补的补片；③发现胆囊结肠瘘后，用0.5%聚维酮碘液和甲硝唑注射液冲洗瘘口及周围组织，清洁完毕后，行单纯瘘口缝合加大网膜贴补，结肠瘘口附近放置引流，并确保胆道充分引流。

随着腹腔镜胆道手术的开展，在钳闭器的帮助下，腹腔镜下修补胆囊内瘘成为可能，但是因腹腔镜手术而产生的严重并发症和导致死亡的可能性远高于开腹手术[2]。因此，在怀疑胆囊内瘘时应尽量选择开腹手术。无论是何种类型的胆囊内瘘，行瘘口封闭术后均应进行充分的胃肠减压，并予以营养支持，加强抗感染治疗。保持瘘口封闭处引流管的畅通，可留置肛管防止结肠胀气，以免影响瘘口愈合。一般术后第2～4天肠蠕动恢复后可拔除胃管，腹腔引流管则于术后5～7天拔除。一旦瘘口有渗漏表现，即用持续低负压引流腹腔，保持胃管畅通引流，并加强抗感染及静脉营养支持，同时使用抑制胃酸分泌的药物。

[1]黄志强.当代胆道外科学[M].上海科学技术文献出版社，1998：320-321.

[2]Angrisani L，Corcione F，Tartaglia A，et al.Cholecystoenteric fistula (CF)is not a contraindication for laparoscopic surgery[J].Surg Endosc，2001，15（9）：1038-1041.