新生儿缺氧缺血性脑病自动听性脑干反应分析

叶 祎 陈 克 周永海 (浙江省温州医学院附属育英儿童医院 325000）

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是围生期缺氧所致的颅脑损伤，是新生儿死亡和婴幼儿神经系统功能障碍的主要原因[1]。正常新生儿听力障碍发生率为0.1%～0.3%，HIE患儿高达10%[2]。目前，包括HIE在内的高危新生儿的听力筛查，多数使用耳声发射法(OAE)或听觉诱发电位(ABR)，而使用自动听性脑干反应(AABR)的报道甚少。本文使用AABR、OAE和ABR对HIE患儿行听力筛查，以评价HIE患儿的听力障碍发病情况，并对所使用的筛查方法进行评价。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2006年11月至2008年3月，我院新生儿科住院159例HIE患儿(按2005年HIE诊断标准[3])。其中轻度HIE 99例(62.3%)，中度48例(30.2%)，重度12例(7.5%)；男性90例，女性69例。平均胎龄(38.1±1.3)周，平均体重(3.3±0.7)kg；检测日龄为5～25d。所有患儿排除肺炎、黄疸、宫内感染和家族性听力下降。

1.2 测试项目 患儿病情稳定后于出院前的同一时间内分别使用瞬态耳声发射(TEOAE)、AABR和ABR行双耳听力检查。

1.3 测试方法

1.3.1 AABR检测 使用丹麦Madsen Accuscreen自动ABR筛查仪。新生儿自然睡眠状态，以95%乙醇擦拭局部皮肤脱脂。将记录电极置前额部，参考电极置颧骨部,接地电极置后颈部,电阻<12kΩ。通过插入式耳机，以强度为35dBnHL、刺激速率为55次/秒的交替短声(click)为刺激声。电极收集电反应信号,利用专用软件进行分析处理。测试结果显示“PASS”表明受试者在35dBnHL时听性脑干反应达到阈值标准,即通过筛查(筛查阴性)；“REFER”表示同样条件下听性脑干反应未达阈值标准,即未通过筛查(筛查阳性) 。

1.3.2 TEOAE检测 使用丹麦Madsen Accuscreen手持式耳声发射，测试环境同AABR。刺激信号脉宽80μs，给声构型为3个等幅负相波，后连接一个3倍于前者的正相波，给声速率60次/秒，强度80～84dB SPL，采样速率16kHz。时阈显示：扫描时间12.5ms或20ms，信号叠加50～260次，如果TEOAE强度≥5dB SPL，测试频域内(0.8～4.0kHz)信/噪≥3dB，伪迹率<20%，刺激稳定率>80%。

1.3.3 ABR检测 使用丹麦Dantec听觉诱发电位仪。患儿服用镇静药，熟睡状态下，置于铜网隔音屏蔽室进行检测。采用银盘电极记录，记录电极置乳突下方，参考电极置颅顶中线，地极置前额中点。交替极性短声刺激，刺激重复率7Hz，带通滤波200～2000Hz，分析时间10ms，叠加1000次，刺激强度从90dB SPL开始，以20dB依次递减测试阈值。

2 结果

2.1 TEOAE筛查结果 159例HIE，共318耳，未通过69例(43.4%)91耳(28.6%)，其中47例(68.1%)单耳未通过，22例(31.9%)双耳未通过。

2.2 AABR检查结果 69例TEOAE未通过者中，AABR未通过为21例(30.4%)38耳。90例TEOAE通过的患儿中用AABR检查3例(3.3%)5耳未通过。ABR与AABR测试结果相同。

2.3 TEOAE和AABR测试结果比较(表1) 318耳中，用TEOAE法通过227耳(通过率71.4%)，AABR通过275耳(通过率86.5%)。AABR和TEOAE测试结果相符的260耳(81.8%)。

表1 TEOAE和AABR测试结果比较 (耳)

2.4 不同程度HIE患儿AABR与TEOAE阳性率比较(表2) 表2中此轻度HIE中TEOAE测试未通过39耳(19.7%)，中度为31耳(32.3%)，重度为21耳(87.5%)；AABR则分别为7耳(3.5%)、12耳(12.5%)、24耳(100.0%)。

3 讨论

听力障碍是HIE存活儿中一个重要的后遗症，导致儿童在语言、认知能力以及社会-情感发育等方面均要落后于听力正常儿，从而影响今后受教育程度和就业。新生儿听力筛查的目的是尽早发现听力障碍的婴儿[4]。

表2 不同程度HIE患儿AABR与TEOAE阳性率比较

OAE是源于耳蜗主动释能机制。耳蜗外毛细胞主动振动基底膜，经听骨链、鼓膜、外耳道传导至接受装置微音器，以上环节任何一项异常，包括蜗性感音神经性听力损失和传导性听力损失，都将导致耳声发射异常，因此耳声发射是检测外耳、中耳及耳蜗功能的一种方法[5]。其操作简单、需时短，具有客观、敏感、无创等特点。但易受患儿外耳道及中耳中胎脂、分泌物、羊水以及中耳、鼓膜结构完整性的影响，易出现假阳性，且只反映耳蜗前病变，不能反映蜗后病变，存在一定假阴性[6]。本次调查显示，TEOAE筛查假阳性率58.24%，造成误诊和患儿家长不必要的精神负担；假阴性率2.20%，这意味着神经性耳聋无法检测出，导致漏诊。

ABR反映耳蜗、听神经和脑干听觉通路的功能。与OAE相比，ABR反映脑干的功能和听力损伤程度。排除中耳和耳蜗病变后，能诊断听神经的病变以及听神经传导障碍，是目前评估新生儿和婴幼儿外周听觉系统最客观的方法[7]。但需在隔声屏蔽室内进行，使用镇静药物, 操作过程复杂, 测试时间长(达40min), 测试结果需要专业技术人员进行主观判断, 因此ABR在新生儿听力筛查应用中受到限制。AABR是在ABR基础上发展起来的技术，同常规ABR相比，AABR测试时婴儿只需自然睡眠，对环境要求不高，5～10min后结果自动判读；与OAE相比，AABR 受中耳积液和外耳道碎屑影响非常小，敏感性达100 %，特异性为94.0%～99.1%[8]。本调查显示，AABR和ABR测试结果一致，提示AABR能够替代ABR进行新生儿听力筛查。AABR未通过率为13.5%(43耳)，TEOAE为28.6%(91耳)，前者的异常率较后者明显降低，提示AABR能够降低TEOAE假阳性率，同时AABR能防止TEOAE检测缺陷所致的假阴性率，降低漏诊率。

低氧血症、酸中毒可影响耳蜗外毛细胞功能[9]。本调查显示，随着患儿缺氧缺血性脑病的严重程度加剧，听力筛查的通过率呈下降趋势。出生后早期，特别在新生儿期可能是末梢听觉功能发育的高危期，长时间缺氧、窒息导致听觉通路受损[10]。缺氧缺血造成大脑深部静脉淤滞、扩张、出血和血栓形成，导致缺氧性耳蜗核和脑干损伤。严重缺氧缺血脑损伤引起广泛脑水肿、颅内出血、颅内压升高压迫脑干可引起神经传导功能障碍、中枢性损伤[11]。因而新生儿缺氧缺血性脑病越严重，听力受损的可能性就越大。影响语言能力的唯一相关因素是听力障碍发现时间的早晚，而不是听力损害程度。因此，早期发现听力障碍，是预防听力损害语言发育障碍的唯一重要因素。进行有效的听力筛查是预防听力障碍的关键，但高危儿可能具有迟发性或进行性听力损伤，即使TEOAE和AABR筛查均通过，亦要进行定期听力监测和随访[12]。

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