早期泪道探通术治疗先天性鼻泪管阻塞的疗效观察

濮清岚 王虹 王鸿静

先天性鼻泪管阻塞是婴幼儿期的常见疾病，表现为持续性溢泪、感染，例如泪囊炎、眼眶蜂窝组织炎、细菌性结膜炎。足月新生儿的发病率为5%～6%[1]。国内外至今对先天性鼻泪管阻塞的治疗时机和治疗方法存在争议。目前国内常见的治疗方法是泪囊区按摩、泪道冲洗、泪道探通术等，其中探通术是在保守治疗无效的情况下首选的外科治疗。笔者对804例先天性鼻泪管阻塞患儿的资料进行回顾性分析，对不同阻塞部位的探通成功率及最佳治疗时机等进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年1月至2008年12月因溢泪、眼分泌物多就诊，常规泪道冲洗确诊为先天性鼻泪管阻塞的患儿804例(976只眼)，其中男性448例(514只眼)，女性356例(462只眼)。排除急性泪囊炎、面部畸形、外伤、Down综合征及其他可导致泪器结构异常的疾病。

1.2 方法 所有患者均先行保守治疗，无效者行泪道冲洗-探通-冲洗术，用盐酸奥布卡因滴患眼1～2次行表面麻醉。患儿取仰卧位，2人配合固定，1人将患儿肩膀和上肢固定于治疗床，1人将患儿膝盖固定于治疗床，1人固定患儿头部。先用泪点扩展器扩张泪小点，6号泪道探针自下泪小点垂直睑缘进针2 mm后向水平方向，进入泪囊直到触碰到坚硬的泪囊窝骨壁后，注入生理盐水和妥布霉素滴眼液混合液，记录黏液或脓性分泌物反流情况。冲洗清洁后，探针成直角转下，向下探入鼻泪管，遇突破感后记录阻塞部位，再用生理盐水和妥布霉素滴眼液混合液冲洗泪道，患儿有吞咽动作或冲洗液从鼻腔流出说明探通成功，缓慢拔探针的同时冲洗泪道。术后滴妥布霉素滴眼液配合泪囊按摩，1周后复诊泪道冲洗，如一次探通不能治愈，且无明显感染症状可行再次探通，否则应先控制感染再行探通术，必要时培养泪道冲洗反流物，根据培养和药敏结果调整用药。所有病例随访观察6个月至1年。

1.3 疗效评定标准[2]治愈：无溢泪，无眼分泌物多，泪道冲洗通畅；未愈：仍有溢泪和眼分泌物，冲洗泪道仍不通畅。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计学软件对不同年龄组的一次探通成功率，不同阻塞部位与探通次数，不同探通次数的成功率进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

976只眼接受泪道探通术，一次探通治愈910只眼(93.2%)。不同年龄组一次探通治愈率差异有统计学意义(χ2=61.49，P<0.005)，说明不同年龄段探通治疗的成功率有差别。根据多个样本率比较的χ2分割法，其检验水准α′=0.007，再进行统计分析，详见表1，1～3月龄的一次探通治愈率高于其他年龄组。

表1 不同年龄组一次探通治愈率比较(n)

注：a示与1～3月龄组比较差异有统计学意义(χ2值分别为10.70、31.43及72.85，P<0.007)

表2显示66只眼接受二、三次探通术，主要是鼻泪管多处阻塞者，占84.8%，差异有统计学意义(χ2=163.9，P<0.005)。

表2 不同阻塞部位与探通次数(n)

表3显示不同探通次数的成功率比较。976只眼先天性鼻泪管阻塞病例，经过治疗治愈958只眼，总治愈率为98.2%。一次探通的治愈率明显高于二、三次探通治愈率，差异有统计学意义(χ2=186.0，P<0.005)。根据多个样本率比较的χ2分割法，其检验水准α′=0.025，一次探通与二次探通比较差异有统计学意义(χ2=134.4，P<0.025)；二次探通与三次探通比较差异无统计学意义(χ2=0.18，P>0.025)。

表3 多次探通术成功率之间的比较(n)

所有治愈病例随访6个月至1年，无一例复发。18只未愈患眼部分建议上一级医院行泪道硅胶插管或者鼻腔泪囊吻合术，部分放弃治疗失访。

3 讨 论

先天性鼻泪管阻塞的保守治疗包括临床观察、泪囊区按摩、滴抗生素滴眼液等，据报道[3]绝大多数患儿在出生后一年内能缓解，但也有学者[4]报道保守治疗治愈率仅为3.43%。对于先天性鼻泪管阻塞可以实施逐步治疗的模式，即泪囊区按摩和滴抗生素滴眼液的保守治疗，泪道高压冲洗术、泪道探通术、球囊泪道扩张术、泪道硅胶插管术等，这种治疗模式既节约治疗成本，又减轻了患儿痛苦，而且疗效也更为确切[5]。

本组804例患儿接受2～3周的保守治疗后无效，家长得知探通操作过程后，均同意接受探通治疗。早期探通通常指1周岁前的探通[6]。早期探通最佳时机仍然有争议。本文对4个不同年龄组一次探通的治愈率进行统计后发现：不同年龄段探通治疗的成功率有差别，其中1～3个月婴儿的成功率高于其他年龄组，为98.5%。随着年龄的增长，一次探通治愈率呈下降趋势，1周岁以上的成功率仅为72.5% 。有研究[7]表明在患儿4周岁前行泪道探通术都有很高的治愈率，与年龄的增长没有相关性，而另有一部分学者[2，8]认为随着患儿年龄的增长，一次探通成功率有下降的趋势。本组资料显示与后者的观点一致。这可能由于1～3个月的患儿泪道感染分泌物多的病程不长，没有因泪道、泪囊反复炎性反应造成的泪道黏膜纤维化，形成多发性粘连，而且泪道中瓣膜较薄，故一次性探通成功率高。1周岁以上的患儿，泪道阻塞时间长，慢性炎性反应使泪道多处粘连阻塞，加之泪道瓣膜纤维化、增厚，一次探通术成功率下降，需进行多次探通，但由于泪道内多处阻塞，加上慢性炎性反应，探通后不久重新粘连阻塞。多次反复探通给患儿和家长的心理都造成创伤。所以，笔者认为对于先天性鼻泪管阻塞进行2～3周保守治疗，无效者应尽早行泪道探通术，1～3个月龄治疗效果最佳。

本研究中鼻泪管阻塞的患儿多数是鼻泪管末端阻塞，占78.1%，接受再次探通术的主要是鼻泪管多处粘连阻塞者，占84.8% 。而976只眼鼻泪管阻塞一次探通治愈910只眼，治愈率93.2%；二次探通治愈33只眼，治愈率50%，三次探通治愈15只眼，治愈率45.5%。一次探通的治愈率明显高于二、三次探通治愈率，二、三次探通治愈率间差异无统计学意义。鼻泪管多处粘连阻塞的患儿年龄大，均有泪道炎性反应时间长，鼻泪管膜性阻塞增厚纤维化，探通难度加大，往往探通不久症状又重复出现，多次探通给患儿和家长造成心理负担。同时也发现有一部分患儿即使探通术后泪道冲洗通畅，仍然有溢泪症状，笔者考虑与长时间泪道阻塞，造成泪器功能障碍有关，不建议家长重复进行冲洗探通术，主张给予泪囊区按摩，帮助恢复泪器功能。对于二次探通后症状无改善者，建议行泪道球囊扩张或泪道插管术。有研究[9-11]表明，大龄儿童探通术成功率下降源于更加复杂的阻塞形式的存在和发展，例如包括泪囊在内的泪道阻塞和畸形。就反复探通失败的原因进行确切的研究，将是笔者下一步的研究方向。

本组研究中选用的是苏州明仁冲洗式泪道探针，冲洗-探通-冲洗一次完成，避免了反复插入泪小管、泪囊、鼻泪管，减少了操作的时间、不必要的损伤和患儿的痛苦，方便快捷，同时还可以确定阻塞部位。操作过程由专人进行，动作轻柔，顺势而行，切不可强行探通，以免产生假道，本组976只眼均未产生假道。

大样本研究[12]表明，患有先天性鼻泪管阻塞的患儿眼分泌物细菌培养的结果最常见的是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、假单胞菌属某些种、链球菌属。所以笔者选用对这些细菌普遍敏感的妥布霉素滴眼液，稀释后进行泪道冲洗，效果良好。本组804例患儿中有37例常规治疗后眼分泌物多，症状无改善，经眼分泌物培养加药敏试验后调整用药，感染症状均得到控制。

随着眼科医师和儿科医师对先天性鼻泪管阻塞患儿的关注以及家长对生活质量要求的提高，患儿就诊的年龄明显提前。泪囊区按摩和滴抗生素滴眼液的保守治疗，耗时长，并发症多，泪器功能减退等，使得家长都愿意接受早期探通治疗。因此建议早期泪道探通术最早可在1～3月龄时实施，这是最佳时机，二次或三次探通后症状无改善，积极建议患儿家长选择其他治疗方式。

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