丝裂霉素C对准分子激光上皮下角膜磨镶术后角膜厚度的影响

承伟 朱建刚 臧亚芳 周浩

随着准分子激光手术向表面切削的回归，近年来准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis,LASEK) 避免了角膜瓣相关的并发症[1]，而被广泛应用。有学者[2]利用丝裂霉素C减轻术后角膜上皮下雾状混浊(Haze)及屈光回退展开了深入研究，并取得了较好的效果。但丝裂霉素C对中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)的影响尚罕见系统研究。本文通过对87只眼术中应用0.02%丝裂霉素C后，观察中央角膜厚度的改变，分析其安全性与可靠性。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年9月至2009年7月在我科行LASEK治疗的近视患者87例(174只眼)，其中男性39例，女性48例；年龄18～37岁，平均(24.27±4.09)岁。左、右眼配对，采用随机排列表按奇、偶数分配一眼至A组(试验组)，手术联合应用0.02%丝裂霉素C；另一眼至B组(对照组)，常规手术。两组患者性别及年龄差异无统计学意义。术前视力：A组4.39±0.81；B组4.43±0.83，差异无统计学意义(t=0.32，P>0.05)。术前等效球镜：A组-4.00～-9.25 D，B组-3.50～-9.00 D，预计切削值：A组71～145 μm，B组63～142 μm，差异无统计学意义。

1.2 方法 术前常规冲洗、消毒、表面麻醉。确定好瞳孔中心位置，选用8.5 mm大小的上皮环钻置于角膜表面，将配制的20%乙醇注入浸泡13 s，充分冲洗，角膜上皮瓣基底在12：00方向。准分子激光切削直径6.5 mm，角膜厚度保留350 μm以上。切削结束后A组术眼用浸有0.02%丝裂霉素C的明胶海绵棒环形刷角膜基质床面2次，间隔5 s后用平衡盐溶液持续冲洗15 s，复瓣对位，配戴角膜绷带镜片。B组术眼常规冲洗复瓣。术后常规应用激素类滴眼液，5～7 d待角膜上皮愈合后取下角膜接触镜。期间根据眼压和Haze反应情况调整激素滴眼液用量和时间，左、右眼用药频度、时间相同。

术后1 周内及第1、2、3、6个月分别常规行裂隙灯、眼压、裸眼视力(uncorrected vision acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected vision acuity，BCVA)、屈光状态(综合验光)等检查。术后1、2、3、6个月由专人采用A超[3]测量角膜中心区20°内九点，每点测量20次取平均值。术后Haze分级标准按照Fantes(1990)分级。

1.3 疗效评定标准 术后UCVA≥0.8为治愈，目标术后屈光度为0.00 D。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5 统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 术后上皮愈合时间 A组：63只眼(72.41%)术后5 d内上皮完全愈合，22只眼(25.29%)术后5～7 d内上皮完全愈合，2只眼(2.30%)延迟愈合；B组：66只眼(75.86%)术后5 d内上皮完全愈合，20只眼(22.99%)术后5～7 d内上皮完全愈合，1只眼(1.59%)延迟愈合，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 Haze A组仅3例0.5级Haze，用药后在第6个月均治愈；B组3例0.5级Haze，2例1级Haze，用药后在第6个月均治愈。

2.3 术后视力及屈光度 术后屈光度(等效球镜)变化见表1。术后6个月医学验光，A组：84只眼等效球镜±0.25 D，3只眼等效球镜-0.375 D；B组：80只眼等效球镜±0.25 D，1只眼等效球镜-0.5 D、UCVA=0.8，3只眼屈光回退均偏近视，2只眼-0.75 D，1只眼等效球镜-0.875 D。A组术后UCVA均为治愈，无波动；术后2、3个月，B组各有1只眼屈光回退，UCVA<0.8，术后6个月，B组有3只眼屈光回退，UCVA<0.8。

表1 A组(丝裂霉素C应用组)与B组(对照组)术后屈光度变化情况(D)

2.4 CCT 术前、术后不同时期角膜预计切削厚度、实际切削厚度、差值(预计切削-实际切削)见表2。A 组和B 组术前CCT比较差异无统计学意义，术后第1、2、3、6个月差异均有统计学意义(P<0.05) 。A组中术后1个月与术后2、3、6个月差异均有统计学意义(P<0.05)，角膜切削差值波动曲线(见附2页图①)，B组角膜增殖幅度高于A组，术后2、3个月有波峰改变。LASEK中应用丝裂霉素C术后6个月CCT波动，A组：5例无增殖(实际切削>预计切削)，最高1例超出预计13.08%，角膜增殖82例，小于10%者53例，占60.92%，未有增殖超过20%；B组：所有术眼均增殖，其中低度增殖(<10%)8例，仅9.20%，高度增殖(≥30%)12例(含3例屈光回退)，占13.79%。

表2 A组(丝裂霉素C应用组)与B组(对照组)术前术后角膜切削厚度及切削差值的比较(μm)

3 讨 论

LASEK避免了LASIK角膜瓣可能产生的各种并发症，保留了更厚的角膜基质，使得圆锥角膜的发生率大大降低。但术后Haze仍是LASEK的主要并发症。Haze的形成与上皮和角膜基质间的创伤反应有关，主要由于活性角膜细胞增多和新合成的胶原纤维排列不规则造成[4]。在Haze的形成过程中，往往伴有角膜厚度和屈光度的改变。

LASEK术后1～3周内，角膜由于基质和上皮的水肿，CCT与其水肿消退后相比有所增加。术后4～8周是角膜上皮的重塑期，主要是角膜上皮排列形态的改变，上皮的重塑对角膜厚度的测量一般而言无明显的影响[5]。同时发生的是成纤维母细胞在角膜前基质层的堆积，伴随着胶原的增生，这可能是引起角膜厚度改变的主要原因。因此角膜厚度在术后1～3个月的改变是在角膜水肿期过后，主要反映角膜基质层厚度的变化。

本研究结果显示，A组实际切削的角膜厚度更接近于预计切削的角膜厚度，角膜的增殖低于B组。A组角膜增殖呈平台分布，B组角膜增殖幅度高于A组，术后2、3个月有波峰改变。Kim等[6]和Sadeghi等[7]的动物实验表明，在准分子激光角膜屈光手术中，低浓度丝裂霉素C应用于角膜基质面后，抑制其成纤维细胞的增生及胶原纤维的合成。Rajan等[8]的研究证明，术后4周，丝裂霉素C应用组可明显减少准分子激光术后角膜细胞在创面的堆积，角膜基质的增殖反应明显减轻。因此角膜增殖反应减轻是角膜厚度更接近预计值的主要原因。本研究中丝裂霉素C应用组出现了5例无增殖(实际切削>预计切削)，最高1例超出预计13.08%，而对照组均增殖。丝裂霉素C减轻Haze的主要作用机制是抑制角膜基质细胞的激活、增殖及向肌纤维母细胞的分化，同时它对无血管的角膜组织具有毒性作用的研究[9]仅证明低浓度丝裂霉素C的应用，在短期1～3个月内可导致角膜细胞的减少，而并未发现丝裂霉素C的应用可长期(6个月以上)抑制角膜细胞的增殖，导致角膜细胞的持续减少。

各组角膜厚度的稳定时间和屈光度稳定的时间基本一致。常规LASEK手术中，为了避免Haze的发生和屈光度的回退，可应用糖皮质激素滴眼液，但有造成激素性青光眼的风险。应用丝裂霉素C后不仅减轻了角膜术后增殖反应，还缩短了增殖的时间[10-11]，从而使屈光度也随之在更短的时间内保持稳定。这也提示可以减少术后糖皮质激素药物的使用时间和频度，以避免激素性青光眼的发生。

综上，LASEK术中角膜局部应用丝裂霉素C可抑制术后角膜的增殖反应，使得角膜厚度和屈光度在更短的时间内趋于稳定。而对角膜厚度和生物力学的长期影响(大于6个月)有待于进一步研究和观察。

[1]吴莹，褚仁远，周行涛，等.准分子激光原位角膜磨镶术与角膜上皮下磨镶术对中高度近视高阶像差影响的对比研究[J].中国实用眼科杂志，2007，25(9)：968-971.

[2]GAMBATO C，GHIRLANDO A，MORETTO E，et al.Mitomycin C modulation of corneal wound healing after photorefractive keratectomy in highly myopic eyes[J].Ophthalmology，2005，112(2)：208-218.

[3]何燕玲，黎晓新，鲍永珍，等.Pantacam系统与A超角膜测厚仪测量瞳孔中心角膜厚度的比较[J].中华眼科杂志，2006，42(11)：985-988.

[4]RAJAN M S，WATTERS W，PATMORE A，et al.In vitro human corneal model to investigate stromal epithelial interactions following refractive surgery[J].J Cataract Refract Surg，2005，31(9)：1789-1801.

[5]KOHLHAAS M.Corneal sensation after cataract and refractive surgery[J].J Cataract Refract Surg,1998，24(10)：1399-1409.

[6]KIM T I，LEE S Y，PAK J H，et al.Mitomycin C，ceramide，and 5-fluorouracil inhibit corneal haze and apoptosis after PRK[J].Cornea，2006，25 (1)：55-60.

[7]SADEGHI H M，SEITZ B，HAYASHI S，et a1.In vitro effects of mitomycin-C on human keratocytes[J].J Refract Surg，1998，14(5)：534-540.

[8]RAJAN M S，O'BRART D P，PATMORE A，et al.Cellular effects of mitomycin-C on human corneas after photorefractive keratectomy[J].J Cataract Refract Surg，2006，32(10)：1741-1747.

[9]GAMBATO C，GHIRLANDO A，MORETTO E，et al.Mitomycin C modulation of corneal wound healing after photorefractive keratectomy in highly myopic eyes[J].Ophthalmology，2005，112(2)：208-218.

[10]CARONES F，VIGO L，SCANDOLA E，et al.Evaluation of the pro-phylactic use of mitomycin C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy[J].J Cataract Refract Surg，2002，28(12)：2088-2095.

[11]GAMBATO C，GHIRLANDO A，MORETTO E，et al.Mitomycin C modulation of corneal wound healing after photorefractive keratectomy in highly myopic eyes[J].Ophthalmology，2005，112(2)：208-218.