Toric人工晶状体矫正外伤性白内障患者散光的观察

黄艳明 蔡锦红 陈燕 吴东海 张悦 江国华 黄秋萍

外伤性白内障是眼外伤的主要并发症，也是致盲的常见原因。近年来随着眼科显微手术技术的发展，治疗效果得到了极大的改善，但常因角膜瘢痕、悬韧带松弛、睫状体脱离、晶状体脱位等原因造成不同程度的散光、近视、远视等屈光不正，明显影响患者预后视力。选择我科收治的部分外伤性白内障患者，施行白内障超声乳化联合Toric人工晶状体植入术，效果满意，现将初步结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本文为前瞻性病例研究。2008年3月至2010年4月我科收治的外伤性白内障患者17例(17只眼)，其中男性9例，女性8例；年龄14～82岁，平均(41.58±29.12)岁。钝挫伤9例，穿通伤7例，爆炸伤1例。合并年龄相关性白内障2例。病例入选标准：年龄14～85岁，性别不限，规则性散光度数大于1.0 D，且受伤后角膜缝线已拆除、屈光状态稳定3个月以上的外伤性白内障患者。病例排除标准：角膜瘢痕较大且位于中央的不规则散光、外伤性瞳孔散大、继发性青光眼、晶状体脱位、睫状体脱离、虹膜根部离断超过2个钟点、合并视神经、视网膜损伤的钝挫伤、爆炸伤。所有患者术前均对病情及Toric 人工晶状体(Acrysof SN60TT，Alcon公司，美国)有充分了解，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前均行全面的眼科检查，包括：扩瞳检影验光、电脑验光、眼压、眼底、超声生物显微镜、视觉诱发电位、手动角膜曲率计、角膜地形图、B超、人工晶状体master进行眼轴及人工晶状体度数测算、人工晶状体度数由SRK/Ⅱ公式算出，术前预留-0.50～-1.50 D球镜度数，尽可能使柱镜度数降至最低，将测量参数输入Alcon网站计算Toric人工晶状体的型号、主切口位置及轴位。术前冲洗结膜囊后于裂隙灯下坐位标定轴位，卧于术台后再次核对轴位，在局部麻醉下采用2.75 mm透明角膜切口的白内障超声乳化技术(Alcon 珠峰系统)，前囊口约5.5 mm，人工晶状体囊袋内植入后旋转至预定轴位，充分吸除囊袋内黏弹剂，除2例患者主切口缝合1针(切口位于角膜瘢痕附近)外，其余均无需缝合，所有手术均为同一名医师完成，手术源性散光记为0.50 D。术后予抗生素、激素局部滴眼，随访3～28个月，观察裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、散光(包括角膜源性散光及总合散光)、人工晶状体位置(居中性、旋转度)、术中及术后并发症等情况。

1.3 统计学处理 数据经SPSS12.0软件处理，两样本间均数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后UCVA≥0.6者11例，所有患者BCVA≥0.6，BCVA≥1.0者8例。患者手术前后视力及屈光状态变化见表1。

表1 术前及术后末次随访视力及屈光状态的比较

注：a示与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)

采用傅利叶矢量公式，将球镜(S)、柱镜(C，负值)及散光轴向(A)转换为M(即等效球镜)，转换公式为：M=S+C/2 ；J0=-(C/2)cos(2A)；J45=-(C/2)sin(2A)；手术前后总合散光变化见附2页图①。所有患者术后总合散光度数明显降低，且表现为较为集中的趋势，J0介于-0.75～+0.69 D之间，均在±1.00 D以内，14例患者术后J45在±0.50 D以内。术后12例患者残留近视顺规散光，5例残留近视逆规散光，所有患者视远近物体均无视物变形及不适感。其中7例角膜瘢痕位于中央5 mm区域以外的患者，角膜地形图显示为规则性散光，术后UCVA均达到0.6，总合散光降低50%以上。另外一位虹膜根部离断1.5个钟点位的钝挫伤患者，术后UCVA达1.2，总合散光降低40%。裂隙灯照片见附3页图②和图③。

所有患者随访末期人工晶状体位置稳定，居中性良好，未见明显囊袋收缩综合征，平均人工晶状体旋转度约(3.51±2.97)°。

术中未见晶状体脱位，1例患者虹膜离断范围未扩大，无继发性出血。随访期间，未见严重角膜水肿、瞳孔阻滞、继发性青光眼、人工晶状体夹持、黄斑水肿、眼内炎、视网膜脱离等术后并发症。5例患者于术后行掺钕钇铝石榴石激光后囊膜切开术，术后未见明显人工晶状体旋转及移位。

3 讨 论

对于外伤性白内障患者，晶状体混浊及移位、角膜瘢痕常导致难以矫正的散光状态。目前有很多种手术方法可以矫正角膜散光，如选择手术切口的位置、松解性角膜切开术、角膜楔形切除术、激光角膜手术、传导性角膜成形术等[1-4]。Toric人工晶状体的设计在于：摘出白内障同时，晶状体源性散光被消除，植入合适的Toric人工晶状体能最大限度地矫正患者的角膜散光。Acrysof SN60TT是目前报道稳定性最佳、旋转度最小的Toric人工晶状体[5-6]。Mendicute等[7]比较了对侧松解性角膜切开术和植入Toric人工晶状体矫正散光的效果，结果显示Toric组术后在高空间频率上对比敏感度较好，光适应和中间视力较好，总体效果优于前者。

本组患者中术后UCVA≥0.6者11例，所有患者BCVA≥0.6，BCVA≥1.0者8例；术后UCVA及BCVA均较术前明显提高，差异有统计学意义。术后球镜度数及总合散光均较术前明显降低，差异有统计学意义；但手术前后角膜源性散光变化不具有统计学意义，考虑因术源性散光小及随访末期角膜屈光状态已趋于稳定期所致。

Toric人工晶状体植入术最主要的并发症是人工晶状体的旋转。有学者[5，8]认为，垂直位的人工晶状体轴向、大囊袋、角膜水平直径过大、囊袋收缩及术中黏弹剂清除会增加旋转的概率。一般认为人工晶状体旋转偏离预定轴位超过30°，不仅不能矫正散光，还可能形成斜轴散光[9]。新的散光度数与人工晶状体旋转的角度及原人工晶状体的散光度数有关，所以在选择人工晶状体时，要尽量预留最小柱镜度，不仅能提高患者的术后视力，且能最大限度地减少可能的人工晶状体旋转带来的误差。本组病例随访末期，平均人工晶状体旋转度约(3.51±2.97)°，最大的旋转也不超过8°，与文献[6]报道相近。其中5例后发障患者行掺钕钇铝石榴石激光后囊切开术后并未观察到明显的人工晶状体旋转，推测与人工晶状体居中性好、与周边囊袋贴合牢固有关。

目前国外有Artison前房虹膜夹型Toric人工晶状体、美国Staar和德国HumanOptics公司生产的后房型Toric人工晶状体、Rayner570T后房缝线固定型Toric人工晶状体分别用于有晶状体眼、外伤或角膜移植术后无晶状体眼的报道[10-12]。对于外伤合并高度散光的患者，单纯通过Toric人工晶状体植入有一定的局限性，笔者认为对于Acrysof SN60TT人工晶状体来说，角膜瘢痕及屈光状态稳定3个月以上，1～4 D的规则性散光白内障患者是手术适应证，而囊袋或悬韧带的不稳定、角膜瘢痕较大且位于中央的不规则散光、外伤性瞳孔散大、虹膜根部离断超过2个钟点是手术禁忌证，会导致手术效果的可控性降低。对于度数较高的散光，可联合角膜松解切开、高透氧硬性角膜接触镜或框架镜等方法解决残余散光。综上所述，Toric人工晶状体是矫正外伤性白内障患者散光状态的一种新方法，其优点是：(1)不需要额外的技术及学习曲线；(2)可逆，如效果欠佳可在术后1周内更换。其缺点是价格昂贵、适合的外伤性白内障患者有限，存在一定的人工晶状体旋转影响疗效。本研究样本量小，选择的病例条件相对较好，需进一步进行大样本的对照研究，评价Toric人工晶状体矫正外伤性白内障散光状态、视觉质量的变化，明确其手术适应证及禁忌证。

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