重复异位妊娠保守治疗临床分析

王　虹　魏代英

[摘要] 目的:探讨应用药物甲氨蝶呤(MTX)保守治疗重复异位妊娠的临床效果。方法:对58例非破裂重复异位妊娠均采用MTX静脉化疗,其中9例加用米非司酮治疗。结果:58例重复异位妊娠保守治疗全部成功,其中,39例1个疗程MTX化疗血β-HCG下降至正常,4例2个疗程MTX化疗痊愈,7例第2个疗程联合米非司酮治疗成功。结论:采用MTX静脉化疗或联合米非司酮治疗重复异位妊娠是简单易行的方法,值得在临床应用,但应注意适应证。

[关键词] 重复;异位妊娠;保守治疗

[中图分类号] R714.22 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-159-02

Repeat ectopic pregnancy clinical analysis of conservative treatment

WANG Hong, WEI Daiying

(Department of Gynecological of Humen Chinese Medicine Hospital,Dongguan City,Dongguan523900, China)

[Abstract] Objective: To explore the application of the drug methotrexate (MTX) conservative treatment the clinical effects of repeated ectopic pregnancy. Methods: 58 cases of repeated non-ruptured ectopic pregnancy were intravenous MTX chemotherapy, nine cases of plus mifepristone treatment. Results: 58 cases of repeated ectopic pregnancy conservative treatment was successful in all, including 39 cases of a course of chemotherapy MTX blood β-HCG dropped to normal, 4 cases of carbuncle of the two MTX treatment were recovered and seven cases of the first two courses United mifepristone treatment success. Conclusion: The use of intravenous MTX chemotherapy or United mifepristone treatment of recurrent ectopic pregnancy is a simple and easy method, it is worth in the clinical application, but attention should be payed to the indications.

[Key words] Repeat;Ectopic pregnancy;Conservative treatment

重复异位妊娠是指首次异位妊娠经手术或保守性治疗后,再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者[1]。异位妊娠是妇科常见的急腹症,对妇女的身心造成极大的伤害,也是引起产妇死亡的重要原因之一,近年来发病率日见增多。治疗方式的选择决定其输卵管的去留及今后的生育机会,因此,该病的早期、及时、正确诊断极为重要。我院2004年1月～2006年12月共收治重复异位妊娠58例,采用药物保守治疗,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

选自2004年1月～2006年12月我院收治的异位妊娠806例,其中,58例为重复异位妊娠,发病率7.2%,58例为非破裂型。孕次2～6次,平均3.3次,有1例为连续3次异位妊娠。发病年龄20～42岁,平均年龄29.6岁。两次异位妊娠间隔时间3.5个月～6年。停经<6周者37例,停经6～7周者13例,停经7～8周8例。58例中39例有不规则阴道流血。刮宫次数1～4次,平均2.5次。药物流产次数0～3次,平均1.3次。未产妇37例,经产妇21例。有人工流产史43例,剖宫产史9例,阑尾炎手术史6例。58例患者中,放置宫内节育器31例,安全期避孕5例,未采取节育措施22例。有停经史50例,停经天数35～80 d,下腹痛49例,不规则阴道流血46例,尿HCG均为阳性,B超提示盆腔包块37例,腹腔积液45例。所有患者血β-HCG值均升高。

1.2诊断依据

诊断依据主要根据病史、临床症状和体征,结合妊娠试验、后穹隆穿刺、阴道B超、诊断性刮宫等。盆腔炎27例,不孕症20例。血HCG检查可疑或不同程度升高。阴道彩超示宫内无孕囊,附件区可见完整孕囊样回声,或子宫角见典型孕囊,可见胚芽及胎心搏动;血β-HCG>50 U/ml。所有患者均收入院密切观察,作好随时行剖腹探查的准备。

1.3方法

58例均为符合早期输卵管妊娠,并要求保留生育功能的年轻患者,而且符合以下条件[2-3]:①无药物治疗禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂或流产,输卵管妊娠包块直径≤4 cm;③血HCG<1 500 U/L;④无明显内出血,且患者坚决要求行药物保守治疗。以甲氨蝶呤为主进行病灶局部或肌内注射。58例患者有生育要求且符合保守治疗条件而行甲氨蝶呤(MTX)药物保守治疗,采用MTX 20 mg/d静脉注射,5 d为1个疗程,58例患者共14个疗程,其中55例获成功,3例保守治疗失败,后改为手术治疗。

2结果

妊娠<6周37例中有33例,1个疗程β-HCG下降至正常;4例2个疗程达痊愈。妊娠6～7周13例中有10例1个疗程MTX化疗成功,3例需2个疗程治愈。妊娠7～8周(包括1例宫角妊娠)8例和妊娠6~7周2例在施行第二疗程MTX化疗时加服米非司酮50 mg,bid,2 d,共200 mg,达到治愈。本组未见明显副反应。

3讨论

随着异位妊娠的增多,重复异位妊娠的发生率也随之增加,我院收治重复异位妊娠58例,占同期异位妊娠806例的7.2%,且重复异位妊娠的发生时间间隔在3年以内。

3.1重复异位妊娠的发病因素

重复异位妊娠绝大多数为输卵管妊娠,发生在卵巢者较少,本研究中58例重复异位妊娠均发生在输卵管。近年来异位妊娠的发病率不断提高,一般认为与盆腔炎症性疾病、性传播疾病、计划生育手术应用有关[4]。最常见的是输卵管炎或盆腔炎,炎症可导致输卵管损害、粘连,使输卵管的结构异常和功能发生障碍。询问病史,患者常有人工流产史、放置宫内节育器及剖宫产史等。本组58例重复异位妊娠者中,有人工流产史43例、放置宫内节育器 31例、剖宫产史9例,表明以上因素均可不同程度地引起输卵管的损伤或炎症。前次异位妊娠经过药物保守治疗或手术治疗均可能引起输卵管管腔狭窄、部分粘连或管壁的部分扭曲,致使输卵管通而不畅。盆腔衣原体、支原体感染是异位妊娠的病因之一[5]。淋菌、衣原体、支原体引起的输卵管炎常累及黏膜,导致输卵管腔粘连,外观却不能反映管腔内粘连。盆腔感染常累及双侧输卵管,所以异位妊娠手术后保留的一侧输卵管常常成为重复异位妊娠的隐患。另外,盆腔炎症性疾病及盆腔手术均可引起盆腔不同程度的粘连,使输卵管活动受限,也是异位妊娠高危因素之一。总之,重复异位妊娠在病因及治疗上均有一定的特殊性,临床医师应给予足够的重视,特别是对患侧输卵管的处理,应采取慎重态度,尽量减少术后并发症的发生。

3.2重复异位妊娠的早期诊断

重复异位妊娠的诊断仍然是根据停经史、阴道不规则流血、腹痛、盆腔包块,并结合HCG及B超确定,但临床上仍有误诊的可能。本组3例出现误诊,2例误诊为慢性盆腔炎急性发作,1例误诊为月经不调、痛经,故妇科医生应加强对已患过异位妊娠者发生重复异位妊娠的认识。对已有异位妊娠史的患者,尤其是有盆腔炎症或盆腔手术者,出现类似异位妊娠的症状时,仍要考虑重复异位妊娠发生的可能。只有早期诊断,在输卵管未破裂的情况下,特别是对于有生育要求的患者,才能创造机会行药物保守治疗或保守性手术治疗,保留输卵管。

3.3重复异位妊娠的临床表现特点

重复异位妊娠的临床表现与首次异位妊娠相似,无明显特殊性,表现主要有停经史、不规则阴道流血、腹痛及盆腔包块等。临床上可根据病史、临床表现、B超检查及血、尿HCG等辅助检查手段明确,对于育龄妇女,出现停经、阴道流血和腹痛,均应首先排除异位妊娠,对短时间难以明确诊断的患者应动态观察HCG及B超变化。

3.4重复异位妊娠的保守治疗

随着诊断技术的提高,及时发现早期异位妊娠已成为可能,重复异位妊娠的治疗原则与异位妊娠相同,对其进行保守性治疗的几率也随之增加。保守治疗是指通过病灶清除、局部注药或采取其他理化措施去除或杀死胚胎,而保留患侧输卵管等生殖器官的治疗方法,其目的是为患者提供再次妊娠的机会。对于患者有生育要求的可采用保守治疗,以尽量保留输卵管,但必须严格掌握适应证。约1/3的异位妊娠患者可再次发生异位妊娠,且常发生于对侧输卵管。如何预防重复异位妊娠,值得探讨。从本组资料可知,以未生育者多见。所以首次异位妊娠的处理尤为重要,对再生育要求的患者可采取非手术治疗。资料[6]显示,初次异位妊娠治疗后发生重复异位妊娠以非手术治疗组发生率最低,此法创伤小,能较好保留育龄妇女的生育能力。在早期治疗方法的选择上,笔者认为应以药物保守治疗为主。因药物治疗可避免手术造成的瘢痕及周围组织粘连,输卵管壁损伤小,恢复期短,提高了将来的生育率,尤其适合于年轻要求生育的妇女。MTX是一种抗代谢药物,妊娠时滋养叶细胞对其非常敏感[7],MTX治疗异位妊娠可保留患者的生育能力和宫内受孕机会,适合于渴望妊娠的妇女。由于采用米非司酮保守治疗,发生部位不详,因此,药物保守治疗过程中动态监测血β-HCG值,严密观察患者的生命体征非常重要。从我院资料及以后对非破裂型异位妊娠保守治疗经验中发现,当血β-HCG下降<100 U/ml时,破裂出血的危险性大大降低,可出院观察,因此笔者采用了这个标准,决定是否作第二次化疗。本资料58例中有3例治疗后出现破裂需手术。

3.5重复异位妊娠的预防

异位妊娠发病原因复杂,通常是由多种因素所致。主要是防治盆腔炎症性疾病和性传播疾病;对已患异位妊娠的患者给予保健指导,对输卵管通而不畅者应劝其待输卵管治疗通畅后再考虑孕育问题;对于首次异位妊娠患者,要根据患者有无生育要求、输卵管破坏情况及患者一般情况选择是否行保守性手术;同时应严格掌握异位妊娠保守治疗的指征,对无生育要求的患者应切除患侧输卵管,行输卵管切除术要严格按正规方式行全输卵管切除术;另外,妊娠次数的增加导致子宫内膜受损,发生感染及异位妊娠的可能性也增加了,应采取科学的避孕方法,降低重复异位妊娠的发生率。加强卫生教育,严格掌握各类计划生育及盆腹腔手术指征,积极彻底地治疗盆腔感染性疾病,是减少异位妊娠的重要手段。异位妊娠一旦发生,应尽量做到早诊断、早治疗,为有效预防重复异位妊娠创造条件。

[参考文献]

[1]魏璐,杜或华,魏素梅.重复异位妊娠的病因探讨[J].中华医学与健康,2007,4(2):24.

[2]罗绮薇.94例重复异位妊娠发生率的临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2005,8(3):235.

[3]朱雅云.28例重复异位妊娠临床分析[J].实用医药杂志,2006,23:436.

[4]黄雅杰.重复异位妊娠的诊治体会[J].局解手术学杂志,2004,13(6):395.

[5]王素娟.重复异位妊娠临床分析[J].医药论坛杂志,2006,27(21):78.

[6]陶群.重复异位妊娠的病因及预防措施探讨[J].医学理论与实践,2003,16(4):391.

[7]崔鸿元.30例重复异位妊娠临床分析[J].上海医学,2003,26(10):717.

(收稿日期:2009-03-11)