浅谈老年患者肺部真菌感染

李亚君

【关键词】 老年患者;肺部;真菌

[中图分类号] R563.1+9[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-211-02

近年来,老年肺部疾病患者并发院内真菌感染的发病率有逐步增高趋势,且真菌感染严重影响患者的预后及转归。因此,探讨真菌感染的相关因素及有效的防治十分必要。

1临床资料

1.1一般资料我科1996年5月～2003年12月收治肺部感染疾病并发院内真菌感染患者36例,男34例,女2例;年龄66～82岁,住院32～61 d,平均(63.5±35.2) d。

1.2临床表现均有发热、咳嗽咯痰、气喘、肺部湿性? 音,35例胸部X线片示炎性改变(占97%)。发热9例(占26.5%),白细胞总数≥10×109/L者9例(占26.5%),中性粒细胞≥075着28例(占82.4%。)。

1.3发病诱因本组共使用抗生素41种,应用5种以上者27例(占79.4%),使用头孢三代抗生素31例(占91.2%),其中使用2种以上14例(占41.2%);8例使用了糖皮质激素(占23.5%),主要是地塞米松,每日10 mg静滴,3～7 d。

1.4诊断标准本组以连续3次痰培养阳性,且菌种一致才确定肺部真菌病的诊断。均为白色念珠菌感染。34例中有33例合并细菌性肺炎;14例合并低蛋白血症;10例合并营养不良性贫血。

1.5治疗与转归老年肺真菌病诊断一经成立,应调整抗生素,并及时抗真菌治疗。同时治疗贫血及低蛋白血症,根据病情可选用酮康唑,疗程7～20 d。36例患者均接受抗真菌治疗,真菌转阴32例(占94.1%),治愈25例(占73.5%),死亡7例均非真菌感染所致。

2讨论

老年患者肺部感染发病率高,常见症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等,临床上有时强调有拉丝样痰。肺部检查可以闻及湿音,有时有肺实质变征或胸腔积液征。但症状体征无特异性,往往被其严重的基础疾病或治疗药物(激素、免疫抑制剂)所混淆或掩盖。胸部X线检查肺部真菌感染引起的单发病变可表现为曲菌球、肿块、空洞、支气管扩张和肺段性炎症,肺内扩散时表现为两肺弥漫实变灶,伴有结节、肿块、曲菌球、空洞及支气管扩张,肺间质改变少。病原体检查是肺真菌病诊断的最重要依据。临床上以涂片最多,痰涂片找到菌丝比孢子意义更大。真菌培养也是重要的手段,但时间上比较延迟,文献报道只有3.2%的患者最早从培养中获得阳性结果。由于不同真菌,涂片染色方法和培养基应有所选择,故充分掌握临床资料,分析可能的病原体,从而选择适当的染色方法和培养基。如果血液、骨髓、胸水、脑脊液和脓液中找到真菌,也可以作为肺部病变为真菌感染的佐证。从血液或体液中检测真菌的可溶性抗原及测定真菌的特征性酶也有助于此类感染的快速诊断。在治疗期间继发真菌感染占所有深部真菌感染首位,主要是由于老年人呼吸道黏膜和腺体萎缩,黏液分泌减少;老年人脑活动性衰退,遇有异物时吞咽运动的时间延长,这两种防御功能明显减弱。随着增龄胸廓向桶状转化,致使通气不足,致使小气道变窄、塌陷、气道阻力增加。这种结构和功能的改变均影响炎性分泌物的吸收和排出,易致肺部感染。同时老年人机体免疫力随着增龄而逐渐降低,且常有许多基础疾病并多伴有营养不良,均可直接或间接影响老年人呼吸系统抵御感染的能力。近几年老年人应用抗生素者较多,特别是二、三代头孢菌素的应用,造成正常菌群失调,使人体寄生菌与宿主之间发生很大的变化,而肺部是真菌感染的好发部位,占所有深部真菌感染的50%以上。所以呼吸道继发性真菌感染者急剧增加。

老年人肺部疾病继发真菌感染,在使用广谱抗生素2 w以上均应常规送痰做真菌检查(涂片和培养),至少连续3次,如3次痰真菌培养阳性,菌种相同时,结合病史,真菌感染诊断可以成立。一旦感染,治疗棘手,预后差。因此,为减少真菌感染,在治疗中应合理使用抗生素,尽量根据病原学资料用药。如已继发肺部真菌感染时应及时调整抗生素,加强支持治疗,并开始抗真菌治疗。目前抗真菌药物治疗首选广谱长效、在痰液中浓度高的药物,如氟康唑。对严重肺部真菌感染者可考虑联用2～3种作用机制不同的药物以增加抗真菌活性。但由于多数抗真菌药物不良反应较多,因此在老年人群中使用受到很大限制,在使用过程中一般先口服后静脉,宜小剂量开始,逐步达到治疗剂量。有文献报道雾化吸入治疗对老年肺部真菌感染可能有效。老年患者多伴有基础疾病,积极控制基础疾患和诱发因素,提高机体局部和全身免疫能力对于治疗肺真菌病至关重要。如纠正低蛋白血症、改善营养状况、抗贫血、纠正粒细胞减少、停用糖皮质激素或减量、停用抗生素或改用针对病原菌的窄谱抗生素,尤其是杜绝滥用抗生素甚为重要。再加上营养不良,免疫功能及各器官功能的减退,明显削弱了治疗效果。应注意全身状况和器官功能的调查,防止或纠正水电解质及酸碱平衡失调,全身状况衰退,以及各器官(如心脏、肝脏、肾脏等)的功能衰竭。在营养支持方面,不要单纯依靠饮食,应注意肠外营养的补充,如给予病人白蛋白或新鲜血浆及充足的维生素等,针对老年人免疫功能减退可给予免疫增强药物。另外,老年人普遍的免疫功能低下给中医中药治疗提供了很好的机会。中药不仅具有抗真菌作用而且能改善免疫功能,如黄连、黄柏、大黄、大蒜等药能有效抑制真菌孢子和菌丝的生长,黄芪胆碱、党参皂甙、苦参碱有刺激内皮系统增生,增加吞噬细胞活力,加速中性粒细胞功能恢复、缩短真菌清除时间的作用。因此,对老年肺部真菌感染应正确地辨证施治,发挥中医在扶正祛邪方面的优势,以取得良好的疗效。

(收稿日期2009-11-02)