基层医疗机构不合理用药分析及干预

陈介权

【摘要】 近年来,随着临床用药品种不断增多,临床医生在选择药物时,难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出,不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明:全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药,而非疾病本身。其中,用药品种最多、最不合理的首推抗生素,特别在基层医院由于卫生经费的投入不足,造成以药养医的现象更为普遍和严重;由于药物的大量使用,导致不合理用药现象不断增多.?不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。

【关键词】 基层医疗机构;不合理用药;简要分析;干预

[中图分类号] R954[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-191-02

药品,在防病治病中的作用十分重要。临床上药品的不合理使用,导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位主要由于卫生经费投入的不足,造成以药养医的现象十分明显,导致不合理用药的现象很遍,要提高医疗质量,充分发挥药物疗效,减轻药物的毒副作用,防止药物源性疾病,避免药物滥用;错用,积极开展合理用药。现就临床中一些不合理用药的现象作一简析,并提出一些干预措施,寻求改善和治理方法,以提高药物在临床上的合理应用.

1临床不合理用药的现象

1.1滥用或盲目应用抗生素

1.1.1无指征的治疗用药 这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者,在未合并细菌感染,无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染,对于肝功能障碍患者反而增加肝脏负担。

1.1.2对药物知识了解不全面,选药不合理,没有根据患者的具体情况与药物的适应症正确选用药物。如:治疗新生儿脐炎选用第三代头孢菌素,一般新生儿脐炎轻者选用阿莫西林干糖浆冲服,严重者选用氨苄西林或哌拉西林静滴,不合理选用第三代头孢菌素,不仅杀伤非致病菌,且使细菌为了适应环境而产生耐药性蔓延。

1.1.3孕妇普通感冒使用利巴韦林等抗病毒药,抗病毒药具有胎盘毒性,使用这些禁忌药物有可能导致致畸、致残等情况出现。

1.1.4肝肾功能不全使用禁忌药物 如肝功能不全者使用红霉素等大环内酯类、解热镇痛药类(阿司匹林、消炎痛等)、抗忧郁药类(阿米替林)、口服降血糖药类(优降糖、降糖灵等)、镇静催眠药(安定)以及使用肾毒性较大的第一代头孢菌素类,在这个问题上现象比较突出。

1.1.5喹诺酮类药物均具有软骨毒素,能够损坏属于发育阶段儿童的关节软骨,喹诺酮类药物在使用上,对于年龄上的划分没有完全明确,使用说明书上以18岁为界,但处于这种药学界上的模糊概念上,建议在18岁左右应尽量避免使用。

1.1.6对于配伍输液选择不合理 静脉滴注红霉素(先用注射用水溶解后加入生理盐水)和β-内酰胺抗生素宜用生理盐水(pH值4.7-7.0),而在pH值<4.5的5%或10%的葡萄糖,糖盐水(pH值为3.2~5.5)中易被催化分解。同时,在溶媒的选择上,根据不同类的药物,也有差别,对于β-内酰胺抗菌药一般溶媒在100 ml为宜,因为它属于速效杀菌剂,为时间依赖性,快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类如:红霉素、阿奇霉素以及氨基甙类抗生素,属于浓度依赖性,杀菌或抑菌的效果取决于其浓度,这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度,所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式,临床上在其给药方式的选择上有许多是不令人满意的。经验性的给药方式已经不能适应当前临床药学的发展,对于药物的配伍上,不严格遵守其说明书,操作不规范,从而引起一些疑似药物不良反应的症状,如热原反应从而增加了药学工作者对药物的正确判断。

1.1.7不恰当的联用 速效杀菌药物与速效抑菌药联用,如β-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药,β-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药,作用机制在于干扰细菌粘肽的合成,使细菌细胞壁缺失,细胞液泄出而死亡,对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用,而大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素,为速效抑菌药,抑制细菌蛋白的合成,使细菌由繁殖期进入静止期,从而减弱β-内酰胺抗生素的杀菌作用,但近来有报道,β-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用,但这是特例,而且如果确实要联用,首先使用杀菌药,然后使用抑菌药,即在输液的前后顺序上要注意。

1.1.8同一类的药物联用 主要表现在同类抗生素;同类抗高血压药物;解热镇痛药。同类药物血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用,有可能导致出血,因此,临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗重复用药? 胃舒平与颠茄合用,胃舒平是含有颠茄的复方制剂,合用没有必要。 牛黄解毒片与黄连上清丸合用,这两种都属于清热泻火类药,均含大黄成分,合用后容易造成腹泻、恶心。 强力银翘片与速效伤风胶囊合用,这两种药属于治疗伤风感冒药,分别含有扑热息痛成分,合用后剂量加大,容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。

1.1.9特殊人群用药应个体化(儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇),老年人一般用药在成人的2/3~3/4为宜,儿童则应根据体重、体表面积使用(后者更准确),如:甲钴胺片3次/d,一次20 mg,而甲钴胺每片0.5 mg,以此来服用,一次则要使用40片,完全超出剂量,这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。剂量偏小如:阿莫西林胶囊,成人3次/d,一次0.25 g,药物浓度达不到有效血药浓度,从而起不到治疗的效果。

1.1.10处方书写不规范 处方不规范增加了调配与制剂的难度。比如:地巴唑与他巴唑,肾上腺素注射液与肾上腺色棕注射液,在字体上相差不大,但如果医生在大意的情况下,少写或多写一字,就是大相径庭的问题,类似的还有:头孢噻肟与头孢噻吩,头孢克洛与头孢克肟。另外处方中出现商品名,处方乱写乱划,不写诊断,麻醉、精神药品不用专用处方等很多不符合特殊药品使用规定的地方,这就要求调配更加仔细,更加有专业水平,从而适应其发展。

1.1.11用法不合理 ①服药时间不合理。促进胃排空的药物如胃复安、吗丁啉及西沙必利等在餐前30min服用,待进食时,药效恰好到达高峰,使整个上消化道在药物的疏通下能正常运转;抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛等服药时间最好在餐前15～30min左右,用量应以刚能引起口干为度,如普鲁苯辛每日3次,每次1片;溃疡隔离剂如果胶铋等宜在餐前30min和睡前服用;抗胃泌素药如丙谷胺等宜在餐前15min服用。H2受体拮抗剂,如雷尼替丁、西咪替丁等,需餐时服用。

某些药物如:头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素等,还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响,餐后服用使其吸收减少,血药浓度降低,故在餐前服用;②给药次数不合理。如:罗红霉素0.15 g,3次/d,但口服T1/2为8.4~15.5 h,故应为成人一次0.15 g,2次/d;氨氯地平5 mg,3次/d,因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂,故只需5 mg,qd。

1.2其他方面不合理用药

不分时间服药由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差别,要想取得理想的药效,服药的时间也是很重要的。这是因为人体的生理、病理变化由于各药的生物利用度、血液浓度、代谢和排泄速度不同,所以合理掌握用药时间,是成功治疗疾病和减少药物不良反应的关键。临床本应在餐前服用的药物,但实际

很少在医嘱上见有交待。等等.

2干预

针对以上不合理用药的原因,我院成立由院长任组长,高学历,高职称的医生,药师组成的不合理用药监督小组,定期开会,组织学习国内外最新的合理用药方面的知识,定期抽查门诊处方和住院病历及时分析发现问题及时纠正,加强卫技人员的思想职业道德教育,加强工作责任心,药师认真审核,调配每张处方,细致耐心的指导病人使用药品,护士严格执行各项操作常规和查对制度,杜绝差错.医生严格执行抗生素的使用原则? 掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌,根据药物敏感试验(对一些个例在二级医院做培养)选择敏感的、副作用小的抗生素;掌握与控制预防性抗生素的使用。使用过程中,注意检测其耐药性的变化,密切观察菌群失调的先兆。

3讨论

不合理用药的现象在基层医疗机构非常的普遍,主要由于基层医疗机构的人员业务素质不高,尤其在西部欠发达地区,由此造成的后果也是非常严重的,我们希望广大的医务工作者要克服一切困难,不断地加强自我的学习,积极参加继续教育,不断提高自身的业务素质,使这种现象尽可能的减少乃至杜绝,减轻患者不适;我们也希望加大对卫生事业的投入,使之尽可能的福利化,减少不合理用药的发生.

【参考文献】

[1] 王健,王家华. 老年人不合理用药的几个综合因素及注意事项.中国实用医药,2008,21:792.

[2] 吴方建<<不合理用药干预>>课件(好医生网)

[3] 王青,兰奋,肖爱丽.不合理用药问题及干预研究.中国临床药理学杂志,2003,1:175.

(收稿日期2009-10-04)