人工基因重组红细胞生成素治疗肾性贫血的疗效观察

邓 君 孔祥平 冯显清 张帮国

[摘要] 目的 探讨人工基因重组红细胞生成素(manpower gene re-organizing erythropoietin,MGROE)治疗肾性贫血的疗效、失败原因、补救措施及不良反应。方法 分析11例肾性贫血患者的临床资料及应用人工基因重组红细胞生成素的疗效及不良反应。结果 11例肾性贫血患者病因为慢性肾小球肾炎者6例,糖尿病肾病者2例,高血压者2例;贫血程度:轻度贫血者3例,中度贫血者7例,重度贫血1例;有低蛋白血症者8例,无低蛋白血症者3例;透析频度:每周2-3次者6例,每2周3次者3例,每周1次者1例;在应用人工基因重组红细胞生成素治疗期间均补充铁剂。11例应用人工基因重组红细胞生成素的患者,治疗后血红蛋白浓度稳定在100g/L左右者6例,血红蛋白浓度在60-90 g/L者3例,血红蛋白浓度在30-60 g/L者2例;应用人工基因重组红细胞生成素后引起高血压加重者3例,透析器复用次数较应用前减少者4例,应用人工基因重组红细胞生成素后血钾升高者3例。结论 人工基因重组红细胞生成素治疗肾性贫血疗效肯定,但其疗效受多种因素影响,且应注意其不良反应。

[关键词] 肾性贫血;红细胞生成素

[中图分类号] R556[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-025-03

肾功能衰竭患者多有严重贫血,血红蛋白浓度为60-90g/L的占肾性贫血患者54%;60g/L以下者占肾性贫血患者29%;30g/L以下者占肾性贫血患者2%,红细胞压积(HCT)亦相应降低,网织红细胞常不增多,多在1.5%以下[1]。红细胞多为正常细胞、正色素性贫血,如有铁缺乏,可出现低色素性贫血。骨髓像正常多呈增生活跃现象,粒细胞、淋巴细胞及巨核细胞系列大致正常。人工基因重组红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药,患者无需再输血,可提高患者存活质量,改善心脑功能及体力。现将我院2000-2007年来收治的肾性贫血患者应用人工基因重组红细胞生成素治疗的临床情况分析如下。

1材料与方法

1.1临床资料

我院2000-2007年共收治肾性贫血患者59例,其中应用人工基因重组红细胞生成素者11例,男5例,女6例;年龄20-75岁,平均47.2岁;病因为慢性肾小球肾炎者6例,糖尿病肾病者2例,高血压者2例;贫血程度:轻度贫血者3例,中度贫血者7例,重度贫血1例;有低蛋白血症者8例,无低蛋白血症者3例;透析频度:每周2-3次者6例,每2周3次者3例,每周1次者1例。

1.2MGROE治疗方法

每次3000IU,3次/周,缓慢静脉注射或皮下注射,待贫血情况改善后,将剂量逐步减量,以血红蛋白浓度约100g/L(HCT30%)作为贫血症状改善与否之指标。如经3-4周治疗,红细胞比积(HCT)不升高,应将药量增加25%。在应用人工基因重组红细胞生成素治疗期间均补充铁剂(硫酸亚铁、葡萄糖铁或琥珀酸亚铁)。

2 结果

11例肾性贫血患者在应用人工基因重组红细胞生成素治疗后,血红蛋白浓度稳定在100g/L左右者6例,血红蛋白浓度在60-90g/L者3例,血红蛋白浓度在30-60g/L者2例;应用人工基因重组红细胞生成素后引起高血压加重者3例,透析器复用次数较应用前减少者4例,应用人工基因重组红细胞生成素后血钾升高者3例。

3讨论

3.1肾功能衰竭者透析贫血的原因

主要是由于促红细胞生成素产生不足,此外,尚有透析不充分,铁缺乏,铅中毒,红细胞生成抑制因子增加,甲状旁腺机能亢进致骨髓红系细胞生成受抑制及继发性甲旁亢骨病使骨髓造血障碍,营养不良致使蛋白质、必须氨基酸、叶酸、维生素及微量元素等造血原料缺乏等多种因素的影响。

3.2MGROE治疗失败的原因及补救措施

①剂量不足:治疗贫血的疗效与剂量成正相关。但由于肾功能衰竭患者肾功能衰竭程度不同导致药物的半衰期及清除率等的个体差异,同样的剂量疗效亦不尽相同。如遇治疗后3-4周红细胞比积不升高,则应增加剂量。②缺铁:每年由透析丢失的铁约1g,约50%透析患者人工基因重组红细胞生成素疗效差与缺铁有关。因此透析患者维持铁的平衡,防止和纠正缺铁是治疗成功的关键[1]。转铁蛋白饱和度是反映骨髓合成血红蛋白时铁利用的一个指标[转铁蛋白饱和度(%)=血清铁总铁结合能力×100。转铁蛋白饱和度>20%为正常,如低于15%,提示骨髓铁利用减少,缺铁。肾性贫血患者应用人工基因重组红细胞生成素治疗后因铁利用增加,故需补充铁剂以维持体内铁贮备量,防止由于铁不足造成的药效降低。对无铁贮存过多者均应于人工基因重组红细胞生成素治疗期补充铁剂,口服铁剂如硫酸亚铁(含铁20%),葡萄糖铁(含铁12%)100-150 mg/d,但有胃肠反应。琥珀酸亚铁200mg,日3次,胃肠反应小。缓释铁的胃肠反应极少,患者对多聚糖铁复合物的耐受性好。③透析不充分:患者体内存在各种分子量不同的抑制红细胞生成的毒素,如果不能进行有效清除,会导致患者对人工基因重组红细胞生成素反应低下,充分透析可显著提高人工基因重组红细胞生成素的疗效。高通量透析是对小、中、大分子毒素功能进行有效清除的最佳透析方式[2]。④其他因素:与营养差、叶酸缺乏、感染、肿瘤、失血、溶血、骨髓造血功能低下等亦有关。故肾性贫血病人在人工基因重组红细胞生成素治疗期间应补充铁、叶酸、维生素C,并纠正低蛋白血症,预防感染,以防止人工基因重组红细胞生成素治疗失败[1,3]。⑤此外,尚有应用α-红细胞生成素导致纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)的报道。由于应用α-红细胞生成素患者血清中存在抗红细胞生成素抗体,原因不明,导致特发性获得性PRCA,可能与α-红细胞生成素较易受保存及运输过程中温度过高的影响,其结构中冷链变性可能是诱发抗体产生的关键。红细胞生成素给药途径不同,发生率不同,红细胞生成素抗体发生率,静脉注射为0.68%,皮下注射为19.8%,皮下注射更易产生红细胞生成素抗体。α-红细胞生成素致Hb不上升反而明显降低,要考虑红细胞生成素抗体后致PRCA,应行骨髓活检,有条件要检测红细胞生成素抗体以进一步明确病因[4]。治疗:停用,选用免疫抑制剂,用大剂量免疫球蛋白;选用雄激素;输血或红细胞悬液。肾移植可有效地阻止内源性或外源性红细胞生成素抗体的形成,肾移植是最有效根治方法。

3.3MGROE治疗中的不良反应

①高血压:1/3肾性贫血患者于治疗后高血压加重,需加大降压药剂量以控制高血压,重者可导致癫痫发作,脑血管意外。高血压的发生机制与贫血纠正,红细胞比积升高、血黏稠度增加以及组织氧化增加致使周围血管阻力增加有关。如血压控制不满意可导致左室功能减退。贫血纠正并血压控制满意者,可使左心室腔缩小,心肌供氧改善、心肌功能好转。②凝血:人工基因重组红细胞生成素治疗后红细胞比积升高,血小板功能改善均易发生凝血,可导致透析器凝血和血管瘘栓塞,均需增加肝素用量,加用阿司匹林或潘生丁可减少凝血的发生。对有心肌梗死、肺梗死、脑梗死的患者,或者可能引起血栓塞症的患者,应慎用[4,5]。③透析效率降低:人工基因重组红细胞生成素治疗后,血液黏稠使BUN、Cr及P的清除率分别降低4%、8%及14%。④高钾血症:人工基因重组红细胞生成素治疗后食欲大增,由于摄入过多含钾食物及钾的清除降低可导致高钾血症,故治疗过程中应严密监测血钾,随时调整透析治疗方案,及适当的饮食调整。⑤流感样综合征:约占4%,多发生在注射后1-2小时,10-12小时自动缓解,个别严重者需停药。⑥另外如休克、皮肤瘙痒、发疹、痤疮、肝功异常、胃肠道反应、头痛、头晕、发热、潮红、全身倦怠感、关节痛、肌肉痛、口内苦味感、眼底出血等。

总之,人工基因重组红细胞生成素治疗肾性贫血疗效肯定,但其疗效受多种因素影响,应积极采取补救措施,且应注意其不良反应,使其更好地起到治疗作用,减少不良反应。

参考文献:

[1] 姜立萍,黄雯.国产促红细胞生成素治疗尿毒症血液透析患者贫血的疗效观察[J].临床荟萃,2006,02.

[2] 杜玉君.促红细胞生成素受体及其相关信号通路在肾性贫血发病机制中的研究[D].吉林大学,2007.

[3] Casadevall N,Nataf J,Viron B,et al.Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin[M].N Engl J Med,2002.

[4] 孙岩.肾移植前后红细胞生成素受体基因表达的临床研究[D].第三军医大学, 2002.

[5] 储虹,李旭东,徐向君.蔗糖铁联合重组人红细胞生成素治疗肾性贫血疗效分析[J].实用医技杂志,2007,26.

(收稿日期2009-08-15)