认知行为疗法在舌癌术后病人体感智能功能康复方案中的介入可行性分析

Feasibility analysis of interventional cognitive behavioral therapy in the somatosensory and intelligent functional rehabilitation program for postoperative tongue cancer patients

XIE Jing，ZHU Hongxia，TANG Jing，CHEN Ying*Affiliated Stomatological Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210000 China*Corresponding Author CHEN Ying，E-mail：chenyingxxcy@163.com

Keywords cognitive behavioral therapy;tongue cancer;somatosensory intelligence;self-efficacy;speech clarity;swallowing function;nursing

摘要 目的：探讨认知行为疗法在舌癌术后病人体感智能功能康复中的应用效果。方法：选取南京医科大学附属口腔医院2020年3月—2023年10月收治的150例舌癌病人作为研究对象，采用随机数字表法分为传统组与试验组，各75例。传统组在术后实施常规功能康复训练，试验组在对照组基础上，实施基于认知行为疗法的体感智能功能康复方案。干预3个月后，比较两组康复自我效能、语音清晰度和吞咽功能。结果：试验组病人康复自我效能评分高于传统组，吞咽功能改善总有效率优于传统组，试验组病人语音清晰度高于传统组（P＜0.05）。结论：基于认知行为疗法的体感智能功能康复能有效增强病人康复自我效能，改善病人吞咽功能，并促进语音功能的提升。

关键词 认知行为疗法；舌癌；体感智能功能康复；自我效能；语音清晰度；吞咽功能；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.030

作者简介 谢静，护师，本科

*通讯作者 陈莹，E-mail：chenyingxxcy@163.com

引用信息 谢静，朱红霞，汤静，等.认知行为疗法在舌癌术后病人体感智能功能康复方案中的介入可行性分析［J］.循证护理，2024，10（23）：4343-4347.

舌癌是起源于舌部组织的恶性肿瘤，可分为舌体癌和舌根癌2种类型，常以舌部疼痛、溃疡、吞咽困难或声音异常等形式体现^［1］。早期确诊后经手术切除是提高病人生存周期的主要方式，但术后病人普遍存在舌体运动受限、语音模糊、进食及吞咽困难的现象，影响术后康复体验与生活质量^［2］。有研究显示，舌癌术后病人语音、吞咽等功能障碍均能从功能康复训练中获益，且初始干预周期与康复效果也具有密切关联^［3］。体感智能化功能康复是指利用智能化技术和体感设备来提供功能康复训练的方法，结合了语音识别、声音分析、虚拟现实等技术，具有提供个性化训练、实时反馈、可视化辅助、增加动力和互动性等优势，在多种疾病病人功能促进中均得到广泛应用^［4］。然而有研究发现，在康复训练期间病人的心理问题也是影响其康复依从性的关键，需得到及时且有效的技巧和策略进行改善^［5］。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一种心理治疗方法，旨在利用认知重建、心理应对等技术，帮助人们识别和改变负面的思维模式和行为模式，改善情绪和心理健康问题^［6］。为提高舌癌病人的术后康复依从性，保障康复质量，本研究将对其开展体感智能化功能康复，并结合认知行为疗法进行干预，探究其应用优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属口腔医院2020年3月—2023年10月150例舌癌病人作为研究对象。纳入标准：1）年龄gt;18岁；2）病理确诊为舌鳞状细胞癌者；3）首次手术；4）具有小学以上的文化程度；5）术后无感染等并发症；6）无其他既往病史；7）病人配合治疗并签署知情同意书。排除标准：1）既往有精神病史；2）存在严重听力、视力与智力障碍者；3）合并其他部位的恶性肿瘤者；4）中途退出研究者。按照随机数字表法分为传统组与试验组，各75例，两组病人基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

传统组病人实施常规功能康复训练，即术后1周开始，逐步开展舌训练、唇训练、下颌及张口训练，每日3～5次，每次5～10 min；术后10 d，开展吞咽功能训练、咀嚼功能训练，每日2次，每次5 min；术后2周，开展语音功能训练，内容包含：从元音、辅音开始，从简单发音到复杂发音训练，按音素→音节→词组→句子→短文训练，可按照舌尖前音（/z/、/c/、/s/）、舌尖音（/d/、/t/、/n/、/l/）、舌尖后音（/zh/、/ch/、/sh/）、舌面音（/j/、/q/、/x/）、舌根音（/g/、/k/、/h/）分组进行训练，每日1次，每次30 min，共3个月。

试验组在传统组基础上，实施基于认知行为疗法的体感智能功能康复方案，共3个月，具体内容和步骤如下。

1.2.1 体感智能功能康复方案的构建

首先，成立由主治医生、康复师、软件工程师、护士长与系统管理员各1名及责任护士3名在内的护理团队，其中主治医生负责病人病情监测和治疗指导，康复师负责康复方案的制定和实施指导，软件工程师负责系统开发，护士长负责监督康复方案的落实、资料的整理、收集以及护士的培训工作，责任护士负责康复方案的主要实施，系统管理员负责系统的运行维护和技术指导。明确成员职责后，根据本研究目的、意义和本院条件及病人需求，查阅舌癌病人功能康复训练的相关文献^［7-8］，结合体感智能的特点（交互性、沉浸感与构想性），涉及涵盖吞咽训练、语音训练2个方面的康复训练内容，所需要的设备包括头戴式显示器及2个无线控制器手柄，病人可通过手柄进行交互，系统中的数据采集、实时语音识别和测评功能通过C语音编程实现。最后由团队多次讨论后，完善康复系统的界面风格、框架，确定最终的康复方案，见表2。

1.2.2 体感智能功能康复系统的应用

采用人脸识别模型得到病人的面部特征，利用唇部特征计算唇部区域和宽度，开展前由护士现场为病人讲解各动作要领与训练目的，确保病人掌握后开始实施康复方案。通过三维技术建立与病人本人相匹配的面部头像模型，训练时屏幕上方会实时显示病人面部表情、唇部动作、舌头运动状态以及正常吞咽过程和异常吞咽过程的三维动画效果。训练前设定训练时长，到时自动退出，训练过程以游戏闯关的形式进行，每个关卡设置为训练项目，完成后可获得系统得分奖励，同时训练期间通过运动学和声学2个方面对病人发声特征进行分析。方法：训练时将传感器粘在舌体上，声音录制时采集发声器官的运动形态，利用电磁发生动作记录仪对舌部、唇部、下颌运动情况完成收集，当出现动作偏差由虚拟护士提出更正。在训练完成后，传感器通过网络完成对服务器数据的传输，并将正常口腔运动和动作幅度的标准图与病人进行比较、匹配，最后上传至服务端完成处理，由医护人员进行数据查验，辨别病人训练成绩以及现存问题，完成综合评价，提出相应的策略，保障康复训练的有效性。

1.2.3 认知行为疗法的介入

结合病人年龄、文化程度、生活背景等情况，为其寻找年龄相仿，性格匹配的病人作为本次护理同伴，按照1∶10的比例进行分组，干预的内容包含认知重建、心理应对2个层面，内容如下。

1.2.3.1 认知重建

1）术后：及时与病人进行沟通，利用一对一访谈形式掌握病人对舌癌术后的康复认知，包含康复认知的重要性、意义、内容和注意事项，并对其错误认知进行纠正，识别康复误区，灌输正确的康复知识。2）康复期：在康复训练开展期间，充分利用榜样机制、家庭支持等为病人提供心理疏导，强化其自我效能，引导病人做出每周康复计划。同时，由护士每周根据执行过程中的困难和问题进行方案调整，并通过小组形式针对每周共性问题进行解答和分享，同时借助微信等网络资源贯穿于病人知识分享中，每周分享2篇舌癌病人术后康复训练的文章，满足病人知识储备需求。3）院外：出院时，选取1名家庭协管员（与病人关系亲近且配合力和理解力良好），对其进行同步教育，培训并考核固定照顾者，并发放各阶段、各项目的家属版健康管理合约书，分别记录病人每周训练项目、时间、病人主观感受和情绪反馈，督促其完成相应居家护理项目和训练事项，促进病人康复行为的培养和维持。

1.2.3.2 心理应对

通过查阅文献^［9］设计相应的干预策略，增强康复自我效能。1）情绪认知：学习情绪体验卡，帮助正确识别情绪反应，通过情绪传递学会主动表达情绪，并鼓励病人采用记录法写下当时情绪应对的方式和行为。2）松弛疗法：每次在训练后，通过松弛疗法进行知识点和工作巩固，如想象在家里餐桌边准备吃饭，并分别根据指示完成动作。①面部放松：引导语“请你躺在床上闭上眼睛，跟随口令进行面部肌肉放松”：深吸气缩唇吐气，重复3次，随后分别完成皱眉、鼓腮、缩嘴、伸舌头等动作，再分别放松。②唇部训练：引导语“桌上有你最爱的热汤，请你深吸一口气鼓起腮帮，噘嘴进行吹气，随后拿起汤匙用嘴唇感受汤的温度并喂入嘴里，随后慢慢咽下”，重复1次。③舌部训练：引导语“想象自己嘴角残留油，用舌头舔上下嘴唇2次，并收回舌头”。④咽部训练：引导语“想象自己在吃烤鸭，用力张嘴并咬鸭腿，慢慢嚼烂后咽下”重复1次。

1.3 观察指标

1.3.1 康复自我效能

采用王海燕等^［10］汉化的康复自我效能量表（SER）分别于干预前后对病人的康复自我效能进行评价，包括身体锻炼效能及应对效能2个维度，共12个条目，采用0～10级评分法，总分为0～120分，得分越高，表明自我效能越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.98。

1.3.2 吞咽功能恢复情况

采用洼田饮水试验法（WST）^［11］分别于干预前后对病人的吞咽功能恢复情况进行评价。方法：让病人喝下30 mL左右的水，观察并记录喝水时间与状况，分5级，Ⅰ级：一次喝完无呛咳；Ⅱ级：2次喝完无呛咳；Ⅲ级：一次喝完有呛咳；Ⅳ级：2次喝完有呛咳；Ⅴ级：无法喝完，呛咳频繁。病人吞咽功能改善情况分为无效（吞咽功能无变化）、有效（吞咽功能提高1级）、显效（吞咽功能提高2级及以上）。总有效率=（有效例数+显效例数）/总例数×100%。

1.3.3 语音清晰度

采用王国民等^［12］设计的汉语语音清晰度测试字表分别于干预前后对病人的语音清晰度进行评价，字表涵盖100个汉字，涉及所有的汉语常用音节，病人语速平缓朗读该字表，由专业语音师评估病人发音的清晰度、流利度、准确度及音位构音能力情况，语音清晰度=念对字总个数/字表字总个数^［18］×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ²检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人SER评分比较（见表3）

2.2 两组病人吞咽功能改善情况比较（见表4）

2.3 两组病人语音清晰度比较（见表5）

3 讨论

3.1 基于认知行为疗法的体感智能功能康复方案对舌癌术后病人康复自我效能的影响

康复自我效能是指个体对自身参与康复行为和克服康复困难的信心和能力，强调个体对自己能否成功完成康复目标的信念，可影响个体在康复期间的积极性、坚持性和努力程度^［13］。本研究结果显示，干预后，试验组病人自我效能评分明显高于传统组（P＜0.05），与张馨誉等^［14］研究结论相似，分析原因可能与本研究更重视病人心理层面的干预有关。舌癌疾病本身会给病人造成躯体、心理上的痛苦，多数病人在术后普遍存在焦虑、抑郁情绪，而传统的康复护理中多以康复训练为主，缺乏对病人心理健康的关注度，导致病人康复期间的意愿和积极性不高。而本研究认知行为疗法的介入，采用认知重构的技巧，帮助病人学会将负面的自我评价和康复的困难转变为更积极、合理和准确的想法，理解康复锻炼的益处和重要性，激发病人康复的动机和信念^［14］。在康复期间，通过榜样机制、家庭支持向病人提供机会、指导和支持来克服康复过程中的困难并取得进展，病人可积累成功的经验和改善自我效能感。同时，出院后通过家属的监督和记录康复过程中的进展和成果，使病人能够意识到自己的努力和进步，从中获得积极的反馈，从而增强病人对自己康复能力的信心，促进了康复自我效能的提高。另一方面，认知行为疗法中的心理应对模块教授给病人情绪调适和应对策略，帮助他们有效地管理焦虑、抑郁等负面情绪，能提高康复期间的情绪稳定性和康复自我效能感。包佳莹等^［15］研究表明，对病人实施有效的心理干预有助于增强病人战胜疾病信心，改善自我效能。

3.2 基于认知行为疗法的体感智能功能康复方案对舌癌术后病人吞咽功能和语音清晰度的影响

舌癌病人术后发声器官位置变化将明显干扰其语音交流，影响病人术后日常生活体验。本研究结果显示，干预后，试验组病人语音清晰度明显高于传统组（P＜0.05），与孙晓峰等^［16］研究中对病人实施系统化语音功能训练能改善病人语音功能的结论一致，但本研究改善结果优于其研究结论。原因可能为：其研究中的功能康复模式通常是一对多的形式，缺乏个体化，且训练过程受到时间和地点的限制，训练内容也较传统单一，导致病人康复积极性随着时间的延长而降低，从而导致最终干预后的结果并不高。而本研究的优势为：1）干预形式。本研究采用的体感智能功能康复可进行远程或家庭训练，不受时间和地点的限制，病人可根据自己的时间和需要自行进行训练，更加灵活和便捷。其次，该方案通过虚拟现实技术等手段，将训练过程可视化呈现，病人可通过视觉和听觉的双重感知来观察和理解自己的发声问题，更直观地进行训练和改进。在干预中通过游戏化的方式，增加了训练的趣味性和互动性，病人可参与各种语音训练游戏和活动，提高对训练的投入和参与度，从而增加训练的动力。2）干预内容。体感智能功能康复方案包括舌部肌肉控制和协调的训练，能帮助恢复和加强舌肌的运动和协调能力；通过循序渐进的发音训练，不同的发音音素和语音难度级别，可帮助病人调整口腔发音动作的准确性和流畅度。此外，在交互性和游戏化训练中病人可使用虚拟现实或增强现实技术，模拟各种舌位和舌形音位，学习正确的发音方式和口腔肌肉的控制技巧，在模拟的情境中进行训练，以提高发音的准确度和清晰度^［17］。同时，体感智能系统能够提供实时的运动反馈，帮助病人调整口腔和舌部的动作，实时性的反馈可让病人更快地纠正不良发音习惯，提高语音清晰度。

本研究结果显示，实验组病人吞咽功能改善总有效率明显优于传统组（P＜0.05）。原因分析：1）吞咽肌肉协调的提高，体感智能功能康复方案通过特定的吞咽训练，帮助病人提高吞咽肌肉的协调性，有助于改善舌部和咽喉部肌肉的协同作用，改善吞咽的有效性，并且通过体感智能技术监测和调整口腔运动，病人可接受实时反馈，帮助他们调整口腔结构，提高吞咽的效率和流畅度。2）口咽部运动能力的提升，体感智能功能康复方案通过咽部相关的训练和练习，帮助病人增强面部和口咽肌肉的力量，提高吞咽的舒适性和顺畅度。3）适应性训练，在每次训练后，通过认知行为疗法中的松弛疗法，模拟和想象真实的吞咽情景，提供视觉、听觉和触觉的反馈，病人可模拟鼓腮、缩唇、伸舌、咀嚼、吞咽等吞咽动作，刺激大脑皮质的功能重塑，有助于病人更好地掌握吞咽时的力度和节奏，提高吞咽肌肉的控制能力，促进吞咽功能的改善^［18］。体感智能系统可根据病人的吞咽能力和进展制订个性化的训练计划，在具体训练中根据病人的表现调整难度，确保吞咽训练既具有挑战性又可行，可使病人更全面地练习吞咽功能，提高吞咽的适应性。

4 小结

综上所述，体感智能功能康复方案的应用能明显改善舌癌术后病人的吞咽功能和语音清晰度，同时在康复期间贯穿认知行为疗法，能帮助病人重塑对自身康复能力的信心，从而保障康复效果的持续性和有效性，能为病人康复提供更科学、有效和个性化的手段，促进病人在康复过程中取得更好的成果。然而，因临床资源、人力有限，且认知行为疗法也属于短期治疗方式，故本研究干预周期较短，仅为3个月，缺乏远期应用效果的追踪，同时体感智能功能康复方案需要借助专业设备和系统实施，操作复杂且需要专业人员的指导，在未来还应加强针对体感智能功能康复方案的随机对照试验和大规模的临床研究，并注重研究和开发更便捷、智能化的用户界面和设备，降低康复设备的复杂性，使体感智能功能康复方案更易于操作和应用。

参考文献：

［1］ 翦新春，翦羽.口腔颌面-头颈部恶性肿瘤的多学科协同治疗［J］.中国医师杂志，2021，23（11）：1601-1604.

［2］ 李帅，王晓萌，韦毅，等.舌癌切除同期行股前外侧皮瓣解剖修复术对患者语音功能恢复的效果研究［J］.中国临床新医学，2020，13（8）：782-786.

［3］ 张晶晶，聂云飞，方齐.系统语音康复训练在舌癌根治术后患者中的应用价值分析［J］.山西医药杂志，2022，51（13）：1528-1530.

［4］ 刘彦，李泓池，张昊男，等.体感交互技术在医学领域中应用的前沿与趋势［J］.中国数字医学，2022，17（1）：95-100.

［5］ 冯春兰，张玉蓉，李小军.关注头颈外科肿瘤患者术后的精神问题及心理健康［J］.甘肃科技，2020，36（19）：155-157.

［6］ 向淼，邹志礼，赵萌，等.认知行为疗法治疗焦虑障碍疗效的遗传学机制［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2021，30（10）：949-954.

［7］ 吴榜静，易国梅，彭琴.舌癌术后患者语音功能康复的方法与效果评价［J］.当代临床医刊，2021，34（2）：101-103.

［8］ 袁惠芳，方政，赵军方，等.功能性构音障碍患者舌尖后音异常的语音特点及康复训练［J］.听力学及言语疾病杂志，2019，27（3）：270-275.

［9］ 丁宜君，赵博文.认知行为干预对游离皮瓣移植术后的舌癌患者心理状态的影响［J］.全科口腔医学杂志（电子版），2019，6（12）：86.

［10］ 王海燕，许燕玲，胡三莲，等.中文版康复自我效能感量表的信效度评价［J］.中华现代护理杂志，2014，49（3）：268-270.

［11］ WAKASUGI Y，TOHARA H，IIDA T，et al.Water Swallowing Test as a screening for aspiration in elderly patients with aspiration pneumonia［J］.Geriatrics amp; gerontology international，2008，8（4）：215-221.

［12］ 王国民，朱川，袁文化，等.汉语语音清晰度测试字表的建立和临床应用研究［J］.上海口腔医学，1995，4（3）：125-127.

［13］ 黄应香，孙海萍，蒲玉梅.舌癌患者疼痛水平与自我效能感的相关性［J］.临床与病理杂志，2019，39（12）：2810-2814.

［14］ 张馨誉，徐萌婷，刘艳艳.合理情绪干预对舌癌术后患者心理弹性、不良情绪及生活质量的影响［J］.国际护理学杂志，2021，40（20）：3707-3710.

［15］ 包佳莹，王晓平，吕萌，等.情绪调节自我效能感对舌癌患者手术后负性生活事件、生活质量的影响［J］.中国肿瘤外科杂志，2020，12（1）：89-92.

［16］ 孙晓峰，孙斌.系统语音康复训练联合吞咽训练在舌癌术后患者中的应用［J］.反射疗法与康复医学，2021，2（18）：128-130.

［17］ 沈利凤，刘丽丽，朱慧，等.舌癌术后智能语音功能康复训练系统的开发与应用［J］.护理学杂志，2023，38（12）：93-97.

［18］ 刘亚楠.早期系统性吞咽及舌体康复训练对舌癌术后患者语言及吞咽功能的影响［J］.中国医学文摘（耳鼻咽喉科学），2022，37（1）：203-205.

（收稿日期：2024-01-21；修回日期：2024-11-07）

（本文编辑薛佳）