耳穴贴压结合腕踝针对老年髋部骨折病人术后谵妄的影响

Effects of auricular point sticking combined with wrist⁃ankle needle on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture

DING Hongmei， ZHANG Dan， SHEN Caiping， ZHAI Xingyun， ZHENG Bili， LIU Danling

The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Clinical Research Academy of Chinese Medicine， Guangdong 510405 China

Corresponding Author" DING Hongmei， E⁃mail： dh131268@126.com

Keywords" hip fracture； auricular point sticking； wrist⁃ankle needle； postoperative delirium； nursing

摘要" 目的：探讨耳穴贴压结合腕踝针对老年髋部骨折病人术后谵妄的作用。方法：将120例老年髋部骨折择期手术病人随机分为对照组、耳穴贴压组、腕踝针组、耳穴贴压结合腕踝针组，每组30例，按照不同方式进行干预。比较4组病人术后谵妄的发生率及其严重程度、疼痛视觉模拟（VAS）评分、血清白细胞介素⁃6（IL⁃6）、肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）。结果：对照组病人术后谵妄发生率最高，耳穴贴压结合腕踝针组术后谵妄发生率最低。耳穴贴压结合腕踝针组病人谵妄评定量表（CAM⁃CR）评分、VAS评分及血清IL⁃6、TNF⁃α水平均低于其他3组（Plt;0.05）。结论：耳穴贴压结合腕踝针可降低老年髋部骨折病人术后谵妄发生率及严重程度，可有效减轻围术期疼痛，降低血清炎性细胞因子IL⁃6、TNF⁃α水平。

关键词" 髋部骨折；耳穴贴压；腕踝针；术后谵妄；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.025

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中一种常见且严重的类型，65岁及以上的老年女性、男性的发病率分别为957.3/10万、414.4/10万，该类病人在围术期内常伴有多种并发症，治疗及护理难度大[1]。谵妄是一种严重的脑功能障碍综合征，其特征在于意识障碍、注意力缺陷以及其他方面认知功能障碍的急性发作，谵妄是一种常见的术后并发症[2]。术后谵妄（postoperative delirium）通常发生在手术后第1天～第5天，其发病率为10%～60%，影响术后谵妄发生与否及其严重程度的因素多样，包括年龄、代谢和生理紊乱、疼痛、睡眠障碍、阿片类药物的使用、既往存在认知功能障碍或脑血管疾病、手术类型、手术时间、手术后的炎症反应及氧化应激反应等[3⁃4]。既往研究表明，术后谵妄发病率最高的是老年髋部骨折病人，为35%～65%，发生的高峰期为术后第1天～第3天，其发生与病人术后长期的认知功能障碍、住院时间延长、医疗费用增加以及死亡率增高密切相关[5]。针对术后谵妄的干预重在预防，现有证据表明，30%～40%的术后谵妄是可以预防的。然而，目前对老年髋部骨折病人，临床医护人员大多重视骨折治疗和并发症的控制，针对术后谵妄发生危险因素的分析，以及在围术期针对术后谵妄的预防及治疗措施却相对缺乏。因此，优化病人围术期管理，降低术后谵妄的发生率或改善术后谵妄的并发症，对病人远期预后有着非常重要的作用。本研究基于加速康复外科（ERAS）理念，在中医基础理论指导下，针对老年髋部骨折病人，在围术期采用耳穴贴压结合腕踝针疗法，观察其对病人术后谵妄的影响。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年1月—2023年3月在广州中医药大学第一附属医院创伤骨科住院的老年髋部骨折择期手术病人120例，根据区组随机分组法分为对照组、耳穴贴压组、腕踝针组、耳穴贴压结合腕踝针组，每组30例。病例分组及数据的统计分析均由1名不参与本临床研究的统计学相关人员实施。本研究项目经广州中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核通过（审批号：K⁃2022⁃008）。

1.1.1 纳入标准

1）影像学检查明确诊断为髋部骨折；2）年龄60～90岁；3）拟择期行手术；4）认知、定向等功能正常，听力、语言表达正常，无明显焦虑及抑郁等；5）视觉模拟评分法（VAS）评分为中重度疼痛，即其评分为4～10分；6）自愿参加并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

1）入院后行急诊手术者；2）合并颅脑外伤或急性脑血管意外者；3）既往有明确精神病史以及癫痫病史者；4）经抑郁自评量表（SDS）及焦虑自评量表（SAS）评估伴有抑郁或焦虑者；5）认知功能障碍，听力、语言表达障碍，术前即存在谵妄或诊断为痴呆，无法进行正常交流者；6）术后使用病人自控镇痛（PCA）泵者；7）严重过敏体质、免疫系统低下或缺陷者。

1.1.3 病例剔除及脱落标准

1）术中或术后输血、发生严重并发症者，如肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓、严重心律失常等；2）研究期间继发相关合并症、不良反应或其他系统疾病，可能影响研究结果者；3）研究期间自行服用镇痛或精神类药物者；4）医从性差者；5）因病情变化或其他客观原因，未能按研究周期完成研究者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组病人的围术期诊疗及护理管理均依据中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会发布的《老年髋部骨折诊疗专家共识》[6]及中华护理学会骨科护理专委会制定并发布的《老年髋部骨折综合管理与二次骨折预防的专家共识》[7]等相关指南要求制定相关方案。谵妄的预防和治疗主要针对多种危险因素进行的多元干预策略，具体包括充分的疼痛评估和处理、鼓励病人早期下床活动、改善睡眠障碍、纠正低氧血症、充分的营养支持及心理支持等。

1.2.2 耳穴贴压组

在对照组的基础上结合耳穴贴压，具体方法如下：手术前1 d的08：00开始，选取一侧神门、交感、皮质下、肝俞、肾俞，使用王不留行籽行耳穴贴压，每个穴位每日指尖按压3次（08：00、14：00、20：00），每次每个穴位按压20下，每下约5 s。3 d后更换另一侧，双侧耳穴轮流使用，直至术后第5天。

1.2.3 腕踝针组

在对照组的基础上结合腕踝针，具体方法如下：手术前1 d的08：00开始，取术侧的下4、下5、下6 作为进针点，使用华佗牌无菌针灸针（规格：0.25 mm×40.00 mm），进针前先对入针处皮肤消毒，保持针与皮肤呈30°刺入皮下，当操作者自感针下松软，病人无酸麻胀、痛感后，紧贴皮肤向真皮推进，行至1.5 寸左右，给予胶布固定12 h，每日1次，直至术后第5天。

1.2.4 耳穴贴压结合腕踝针组

在对照组的基础上结合耳穴贴压及腕踝针的干预，具体方法同上。

1.3 观察指标

1.3.1 术后谵妄的发生率及严重程度

由统一培训的专职人员于病人术后5 d内每天3次（00：30、08：30、16：30）采用谵妄评定量表中文修订版（CAM⁃CR）进行评估。在正常评估时间点外医护人员被要求报告任何精神状态的变化和波动，若病人出现烦躁不安、对答不切题、定向力不完整，立即采用CAM⁃CR评估其是否出现谵妄或谵妄先兆。包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、兴奋等11项。各项目根据症状严重程度逐级评分，≥22分评定为谵妄。在所有的评定中，出现1次评定为谵妄的情况即视为发生谵妄，纳入谵妄发生率的统计，术后谵妄发生率=术后谵妄病人数/总病人数。将4组中发生术后谵妄病人的CAM⁃CR最高评分纳入统计分析，比较各组病人发生术后谵妄病人的谵妄严重程度。

1.3.2 疼痛

手术后2、4、6、8、12 h采用VAS评估病人疼痛，设置为取最高分纳入术后当日统计分析。术后第2天～第5天09：00、15：00、19：00采用VAS评估病人疼痛，取最高分纳入统计分析。VAS评分包括静息VAS评分、运动VAS评分，VAS评分为1～10分，评分越高代表疼痛程度越重。

1.3.3 血清白细胞介素⁃6（IL⁃6）、肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）水平

在手术当天及术后第5天06：30～07：30采集病人静脉血5 mL置于无菌管中，标记姓名、编号、日期，自然凝固10～20 min，后再以3 000 r/min离心20 min，分离血清，置于低温冰箱（-20 ℃）暂时保存，待检测。血清IL⁃6、TNF⁃α的检测均采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA），具体操作方法严格按照试剂盒相关操作步骤进行。

1.4 统计学方法

将所有数据录入SPSS 25.0统计分析软件。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及单因素方差分析（ANOVA）。定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 4组病人一般资料比较（见表1）

2.2 4组病人术后谵妄发生率及严重程度比较

4组病人术后谵妄发生率比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。将4组发生术后谵妄病人CAM⁃CR最高评分进行比较，其余3组的CAM⁃CR评分均低于对照组（Plt;0.05），见表2。

2.3 4组病人VAS评分比较

术后当天腕踝针组及耳穴贴压结合腕踝针组VAS评分低于对照组（Plt;0.05）。术后随着时间的推移，4组VAS评分均显著降低；术后第2天，其余3组VAS评分均低于对照组（Plt;0.05），腕踝针组及耳穴贴压结合腕踝针组VAS评分低于耳穴贴压组（Plt;0.05）；术后第3天、第4天，耳穴贴压结合腕踝针组VAS评分低于其余3组（Plt;0.05）；术后第5天，其余3组VAS评分均低于对照组（Plt;0.05），而这3组间VAS评分比较无显著差异（Pgt;0.05），见图1。

2.4 4组病人血清IL⁃6、TNF⁃α水平比较

术前4组病人血清IL⁃6、TNF⁃α比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。术后第5天，4组病人IL⁃6、TNF⁃α均较术前显著下降（Plt;0.05）。术后第5天，其余3组的血清IL⁃6均低于对照组（Plt;0.05），耳穴贴压结合腕踝针组血清IL⁃6低于耳穴贴压组（Plt;0.05），耳穴贴压结合腕踝针组血清TNF⁃α均低于其余3组（Plt;0.05）。见表3。

3" 讨论

术后谵妄是老年髋部骨折病人常见的术后并发症之一，手术的麻醉方式、术后低氧血症、夜间睡眠时间、手术时间、认知功能、术后疼痛是老年髋部骨折病人术后发生谵妄的影响因素[8]。其中术后疼痛被认为是术后谵妄发生的重要促发因素[9]，其主要原因可能为是术后持续疼痛刺激基底神经节释放多巴胺，神经内分泌功能发生改变，皮质醇过度分泌，在应激状态下引起海马皮层紊乱，增加谵妄发生率；另一方面，疼痛导致睡眠周期紊乱，影响病人心理、生理变化，处于焦虑或抑郁状态，容易出现谵妄的症状[10]。

目前术后谵妄发病机制尚不明确，主要学说包括神经炎症学说、神经递质学说、氧化应激学说、睡眠⁃觉醒周期障碍、肠道菌群紊乱、遗传学和脑电暴发抑制学说[11⁃12]。近年来，生物标志物的探索为客观评估术后谵妄提供了可行性，目前有关术后谵妄评估的生物标志物包括炎性因子、基因位点、胆碱能相关因素、神经递质和脑损伤标志物等[13⁃14]。神经炎症学说认为，当病人接受手术和麻醉之后，应激的免疫及炎症反应激活下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴，并进一步增强神经炎症和缺血性损伤，炎性因子破坏血脑屏障后引起脑内功能区炎症反应，最终导致病人认知功能下降。在发生术后谵妄的病人血液中，IL⁃6、IL⁃8、IL⁃10、C⁃反应蛋白（CRP）、TNF⁃α等炎性因子水平会出现异常升高，上述炎性因子水平升高与术后谵妄的发生明显相关[15]。

腕踝针疗法是一种基于中医经络学说、生态力学观及神经学理论等的特殊针刺疗法，在腕、踝部局部取点，采用皮下浅刺方法，具有取穴简单、刺激量小、副反应少、病人易耐受的特点，目前已经广泛应用于术后疼痛的临床管理中[16]。腕踝针的作用机制可能与激发机体卫气、通络止痛有关，现代神经生物学研究发现，腕踝针疗法可提高人体的痛阈，具有双向良性调整机体的神经递质、神经肽物质等作用[17]。耳穴属于耳部反应点与刺激点，分布在耳郭附近，刺激耳穴有调和脏腑、疏通气血之效，“神门”是镇静、安神要穴，“皮质下”可调节大脑皮质功能，“交感”可活血止痛、镇静安神，“肝俞”主疏泄，可调节情志及气机，“肾俞”可补益气血、益肾填精，刺激神门、交感、皮质下等耳穴具有抑制大脑皮层兴奋、镇静止痛的作用，可缓解术后疼痛引起的应激反应[18]。

本研究结果显示，耳穴贴压结合腕踝针疗法可降低老年髋部骨折病人术后谵妄的发生率及严重程度，并且有效减轻围术期的疼痛；另外，耳穴贴压结合腕踝针疗法还可有效降低异常升高的血清炎性细胞因子IL⁃6、TNF⁃α水平，这也可能是此疗法干预术后谵妄的作用机制之一，针灸效应是一种多靶点、多角度的综合作用，但受限于客观条件，关于其具体作用机制仍不全面，有待更进一步研究。

参考文献：

[1]" BRAUER C A，COCA-PERRAILLON M，CUTLER D M，et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J].JAMA，2009，302（14）：1573-1579.

[2]" WANG D X，LI R W，LI S，et al.Effect of dexmedetomidine on postoperative delirium in patients undergoing brain tumour resections：study protocol of a randomised controlled trial[J].BMJ Open，2021，11（11）：e051584.

[3]" HONG H，ZHANG D Z，LI M，et al.Impact of dexmedetomidine supplemented analgesia on delirium in patients recovering from orthopedic surgery：a randomized controlled trial[J].BMC Anesthesiology，2021，21（1）：223.

[4]" SHIN H J，CHOI S L，NA H S.Prevalence of postoperative delirium with different combinations of intraoperative general anesthetic agents in patients undergoing cardiac surgery：a retrospective propensity-score-matched study[J].Medicine，2021，100（33）：e26992.

[5]" 孙仝，王磊.术后谵妄的发病机制及预防研究进展[J].长治医学院学报，2023，37（3）：228-232.

[6]" 中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会.老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）[J].中华创伤骨科杂志，2017，19（11）：921-927.

[7]" 陈亚萍，佟冰渡，宋杰，等.老年髋部骨折综合管理与二次骨折预防的专家共识[J].中华创伤骨科杂志，2020，22（6）：461-469.

[8]" 李琳.老年髋部骨折病人术后发生谵妄的危险因素探讨[J].河南外科学杂志，2023，29（2）：76-78.

[9]" NIE H L，ZHAO B，ZHANG Y Q，et al.Pain and cognitive dysfunction are the risk factors of delirium in elderly hip fracture Chinese patients[J].Archives of Gerontology and Geriatrics，2012，54（2）：e172-e174.

[10]" 方敏，高兴莲，柯稳，等.老年病人髋关节置换术后谵妄危险因素的Meta分析[J].护理学杂志，2023，38（15）：101-106.

[11]" RUMP K，ADAMZIK M.Epigenetic mechanisms of postoperative cognitive impairment induced by anesthesia and neuroinflammation[J].Cells，2022，11（19）：2954.

[12]" WANG T H，XU G P，ZHANG X，et al.Malfunction of astrocyte and cholinergic input is involved in postoperative impairment of hippocampal synaptic plasticity and cognitive function[J].Neuropharmacology，2022，217：109191.

[13]" 韩永正，郭向阳.术后谵妄及其生物标志物的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2019，35（11）：1136-1138.

[14]" SCHAEFER S T，KOENIGSPERGER S，OLOTU C，et al.Biomarkers and postoperative cognitive function：could it be that easy？[J].Current Opinion in Anaesthesiology，2019，32（1）：92-100.

[15]" SCHENNING K J，DEINER S G.Postoperative delirium in the geriatric patient[J].Anesthesiology Clinics，2015，33（3）：505-516.

[16]" 陈秀英.腕踝针缓解病人术后疼痛的临床应用研究进展[J].全科护理，2020，18（27）：3615-3618.

[17]" 张春鹏，周庆辉.腕踝针镇痛机制探讨[J].辽宁中医药大学学报，2018，20（2）：74-76.

[18]" 祝震亚，童蕾.针刺三阴交穴配合耳穴压豆在全髋置换术围术期镇痛的临床研究[J].重庆医学，2020，49（12）：1938-1942.

（收稿日期：2023-09-01；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）