深髓静脉评分对脑小血管病患者认知功能障碍的诊断价值

[摘要]"目的"分析深髓静脉（deep"medullary"vein，DMV）评分在评估脑小血管病（cerebral"small"vessel"disease，CSVD）患者认知功能障碍方面的应用价值。方法"收集2022年5月至2023年12月就诊于浙江中医药大学附属丽水中医院的108例患者的临床及影像学资料。根据简易精神状态评估量表将患者分为认知功能障碍组（36例）和认知功能正常组（72例）。在磁敏感图像上根据两侧额叶、顶叶、枕叶6个区域的DMV可视情况分别评分0～3分，6个区域的评分总和为DMV评分（0～18分）。应用国际CSVD指南评估患者的CSVD负荷。分析DMV评分和认知功能障碍的相关性，比较DMV评分、CSVD评分对认知功能障碍的诊断价值。结果"108例患者的CSVD负荷评分为1（0，2）分，DMV评分为4（1，9）分。DMV评分和是否存在认知功能障碍呈正相关（r=0.525，Plt;0.001）。认知功能障碍组和认知功能正常组的年龄、脑微出血、血管周围间隙扩大、脑白质高信号、CSVD负荷及DMV评分差异有统计学意义（Plt;0.05）。DMV评分诊断认知功能障碍的受试者操作特征曲线下面积为0.820（95%CI：0.741～0.898，Plt;0.001）。结论"DMV评分与CSVD认知功能障碍之间存在正相关关系，且对认知功能障碍具有一定的预测价值。

[关键词]"深髓静脉；认知功能障碍；脑小血管病；磁共振成像

[中图分类号]"R814.49""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.007

The"diagnostic"value"of"deep"medullary"vein"score"for"cognitive"impairment"in"cerebral"small"vessel"disease

WANG"Qingchun，"XU"Shida，"LAN"Haiyuan，"LEI"Xinjun

Department"of"Radiology，"Lishui"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Lishui"323000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"diagnostic"value"of"deep"medullary"vein"（DMV）"score"for"cognitive"impairment"in"patients"with"cerebral"smallnbsp;vessel"disease"（CSVD）."Methods"Collect"clinical"and"imaging"data"of"108"patients"who"visited"Lishui"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"Affiliated"to"Zhejiang"Chinese"Medical"University"from"May"2022"to"December"2023."According"to"the"mini-mental"state"examination，"patients"were"divided"into"a"cognitive"impairment"group"（36"cases）"and"a"cognitive"function"normal"group"（72"cases）."On"magnetic"sensitive"images，"the"DMV"scores"of"the"six"regions"on"both"sides"of"the"frontal"lobe，"parietal"lobe，"occipital"lobe"are"rated"from"0"to"3"points"based"on"their"visual"conditions，"and"the"total"scores"of"the"six"regions"is"the"DMV"score"（0"to"18"points）."Applying"international"CSVD"guidelines"to"assess"CSVD"burden"in"patients."Analyze"the"correlation"between"DMV"score"and"cognitive"impairment，"and"compare"the"diagnostic"value"of"DMV"scores"and"CSVD"score"for"cognitive"impairment."Results"The"median"CSVD"burden"score"of"108"patients"was"1"（0，"2）"points，"and"the"median"DMV"score"was"4"（1，"9）"points."The"DMV"score"was"positively"correlated"with"the"presence"of"cognitive"impairment"（r=0.525，"Plt;0.001）."There"were"statistically"significant"differences"in"age，"cerebral"microbleeds，"perivascular"space"enlargement，"white"matter"hyperintensities，"CSVD"burden，"and"DMV"score"between"the"cognitive"impairment"group"and"the"cognitive"function"normal"group"（Plt;0.05）."The"area"under"the"receiver"operating"characteristic"curve"of"diagnosed"with"cognitive"impairment"using"DMV"score"was"0.820"（95%CI："0.741-0.898，"Plt;0.001）."Conclusion"DMV"score"is"positively"correlated"with"CSVD"cognitive"impairment，"and"it"has"certain"predictive"value"for"cognitive"impairment.

[Key"words]"Deep"medullary"vein;"Cognitive"impairment;"Cerebral"small"vessel"disease;"Magnetic"resonance"imaging

脑小血管病（cerebral"small"vessel"disease，CSVD）是一种年龄相关性疾病，年龄越大，发病率越高[1]。CSVD导致的老年人认知功能障碍占血管性痴呆病因的1/3～2/3，已成为威胁健康的重要疾病之一[2]。研究表明血-脑脊液屏障功能破坏、血流低灌注损伤等均与认知功能障碍的发生发展相关[3-4]。目前静脉系统在认知功能障碍的发生发展中的作用缺乏研究。深髓静脉（deep"medullary"vein，DMV）是脑静脉系统的重要组成部分，其主要功能是引流侧脑室周围白质的静脉血。DMV功能异常可导致局部静脉回流受阻，促进脑白质高信号（white"matter"hyperintensitie，WMH）、血管周围间隙扩大（enlarged"perivascular"spaces，EPVS）的发生发展，引起相应神经功能障碍[5-6]；而DMV功能障碍与认知功能障碍的相关性研究较少。本研究通过研究DMV和认知功能障碍之间的关系，分析DMV评分对认知功能障碍的预测价值，为预防CSVD相关认知障碍提供新的思路和科学依据。

1""资料与方法

1.1""研究对象

收集2022年5月至2023年12月就诊于浙江中医药大学附属丽水中医院的108例患者的临床及影像学资料。根据简易精神状态评估量表（mini-mental"state"examination，MMSE）将患者分为认知功能障碍组（36例）和认知功能正常组（72例）。纳入标准：①年龄gt;50岁；②磁共振图像显示CSVD影像标志物≥1种；③临床资料完整。排除标准：①图像伪影严重影响评分；②急性脑梗死、脑血肿、脑肿瘤等颅脑病变；③有明确的磁共振检查禁忌证；④临床资料不完整。本研究患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经丽水市中医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：LW-2024006）。

1.2""磁共振扫描序列及参数

磁共振扫描采用德国西门子Magnetom"Aera1.5T"MRI扫描仪，8通道相控阵线圈。主要扫描序列包括T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复（fluid"attenuated"inversion"recovery，FLAIR）和磁敏感序列。T1加权成像序列扫描参数：重复时间=1300ms；回波时间=7.2ms；翻转角：140°；层厚=5mm；层间距=1.5mm；视野=23cm×23cm；矩阵=256×256。T2加权成像序列扫描参数：重复时间=3800ms；回波时间=88ms；翻转角=130°；层厚=5mm；层间距=1.5mm；视野=23cm×23cm；矩阵=256×256。FLAIR序列扫描参数：重复时间=6500ms；回波时间=95ms；翻转角=140°；层厚=5mm；层间距=1.5mm；视野=25cm×"25cm；矩阵=256×256。磁敏感序列扫描参数：重复时间=54ms；回波时间=40ms；翻转角度=10◦，层厚=2mm，层间距=0mm；视野=24cm×24cm，矩阵=320×224。

1.3""认知功能障碍评估

采用MMSE评估患者的认知功能障碍。MMSE包括注意力和计算能力（5分）、回忆能力（3分）、记忆保留（3分）、定向力（10分）及语言表达能力（9分），总分30分。MMSE评分27～30分为正常，lt;27分为存在认知功能障碍。本研究由2位经验丰富的神经内科专家复核MMSE评分。

1.4""DMV评分

DMV评分由2位主治医师职称的高年资放射科医师单独完成。DMV评分在磁敏感图像上进行，选择侧脑室旁的双侧额叶、顶叶、枕叶6个DMV显示最清晰区域进行评分。DMV评分标准[7]：DMV信号连续、清晰计0分；DMV虽然可见，但部分静脉血管不连续计1分；DMV呈点状或极小细条状信号计2分；DMV未见计3分。每个区域的评分总和为DMV总分（总分0～18分）。2位医师DMV评分结果的一致性为0.92。DMV评分示例见图1。

1.5""CSVD负荷评分

CSVD影像学标志物包括WMH、EPVS、腔隙性脑梗死（lacunar"infarction，LI）、脑微出血（cerebral"microbleed，CMB）。WMH定义为FLAIR序列图像上脑室周围或深部白质的异常高信号，采用Fazekas评分系统进行评分[8]：在FLAIR序列上，无病变计0分；呈帽状或铅笔样薄层高信号计1分；呈光滑的晕圈状高信号计2分；呈不规则高信号计3分。EPVS定义为T2加权图像上点状或细条状高信号，通常直径≤2mm，根据EPVS的个数评分0～4分。LI定义为直径3～15mm的圆形或卵圆形皮质下T1加权序列低、T2加权序列高、FLAIR序列中间低边缘高的病灶，存在LI计1分，无LI计0分。CMB定义为磁敏感图像上直径lt;10mm的卵圆形低信号影，存在CMB计1分，无CMB计0分。CSVD评分原则[9]：存在LI或CMB计1分；存在中重度EPVS（评分2～4分）计1分；存在深部WMH（Fazekas评分2或3分）或脑室周围WMH（Fazekas评分3分）计1分。CSVD负荷总分0～4分，分数越高表示CSVD越严重。CVSD影像学标志物的评分由2位主治医师职称的高年资放射科医师单独完成，WMH、EPVS、LI和CMB评分的一致率分别为0.93、0.92、0.95和0.98。

1.6""统计学方法

采用SPSS"26.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。采用Spearman分析探讨DMV评分与认知功能障碍之间的关系。采用受试者操作特征曲线（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲线）探讨DMV评分对认知功能障碍的应用价值。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""纳入者的一般资料

本研究纳入者的平均年龄（61±9）岁，其中男58例（53.7%），高血压64例（59.3%），高血脂29例（26.9%），糖尿病22例（20.4%），吸烟23例（21.3%），存在认知功能障碍患者36例（33.3%），LI患者42例（38.9%），CMB患者26例（24.1%）。EPVS评分1（0，1）分，WMH评分1（0，2）分，CSVD负荷评分1（0，2）分，DMV评分4（1，9）分。

2.2""DMV评分和认知功能障碍关系

Spearman相关分析显示DMV评分与认知功能障碍呈正相关（r=0.525，Plt;0.001），见图2。认知功能障碍组和认知功能正常组患者的年龄、CMB及EPVS、WMH、CSVD负荷、DMV评分差异有统计学意义（Plt;0.05）；两组患者的性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、LI比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.3""DMV评分对认知功能障碍的诊断价值

DMV评分诊断认知功能障碍的ROC曲线下面积（area"under"the"curve，AUC）=0.820（95%CI：0.741～0.898，Plt;0.001），CSVD负荷诊断认知功能障碍的AUC=0.709（95%CI：0.599～0.820，Plt;0.001），年龄诊断认知功能障碍的AUC=0.729（95%CI：0.636～0.822，Plt;0.001），见图3。

3""讨论

近年来，随着功能磁共振的快速发展，LI、CMB、EPVS、WMH及CSVD负荷等多种神经影像学标志物与认知障碍的发生和发展相关[10-12]。而DMV系统作为脑循环的重要组成部分，在认知功能障碍中发挥的作用研究较少。

本研究显示DMV评分与CSVD患者发生认知障碍存在正相关性，且认知功能障碍的CSVD患者DMV评分明显高于认知功能正常患者。DMV评分越高可能意味着CSVD患者发生认知功能障碍的风险越高。DMV评分诊断CSVD认知功能障碍的AUC高于CSVD负荷和年龄的AUC，表明DMV评分对认知功能障碍的诊断具有更优诊断效能。DMV功能障碍可能在认知功能障碍的发展过程中发挥关键作用。

随着年龄的增长，加之高血压、高血脂等血管风险因素的作用，静脉胶原蛋白在DMV管壁上累积，进而引起静脉管腔的狭窄甚至闭塞[13]。DMV狭窄或闭塞可导致静脉血液回流受阻，相应引流区的白质发生慢性低灌注损伤，最终引起白质结构完整性的破坏，影响细胞间的信息传递，导致认知功能障碍的发生[14-15]；另外，静脉回流障碍也可导致血管源性、间质性水肿，引起脑组织间质液增加，破坏白质纤维束的完整性[16]。随着静脉狭窄程度的加剧，静脉压力及静脉壁的血管通透性逐渐升高，影响脑脊液与组织间质液之间的微循环，导致有害代谢产物（如血浆蛋白）不能有效清除[17]。而这些有害物质会引起神经炎症，破坏白质微观结构（如髓磷脂和轴突），影响皮层下神经网络间的信号传递，从而引起认知功能障碍。DMV功能的受损程度越严重，白质结构破坏的可能性越大，导致认知功能障碍发生的概率越大。随着DMV管腔的缩小，静脉血流减少，血管中的脱氧血红蛋白水平降低，其顺磁性也因此减弱，导致DMV评分增加。

本研究显示DMV评分诊断认知功能障碍的AUC高于CSVD负荷和年龄的AUC。随着年龄增长，动脉血管硬化，脑白质血流量减少，脑白质出现损伤，引起认知功能障碍[18]。CSVD负荷增加可引起胶质细胞增生坏死，局部脑组织脱髓鞘，从而破坏皮质网络连接，并最终导致脑内信息传输受损[19]。DMV作为微循环的重要组成部分，对维持颅内内环境稳定发挥重要作用。DMV功能障碍可引起低灌注损伤、组织间质液含量增加、有害代谢物质不能有效清除等各种内环境改变，从而引起认知功能障碍[20-21]。在DMV发生狭窄或闭塞的过程中，CSVD负荷也发生相应变化，如与静脉胶原病相关的脑白质疏松、小静脉破裂导致的微出血等，这些变化均可引起认知损害的发生[22-23]。因此，DMV功能障碍引起的神经网络破坏比CSVD和年龄引起的破坏严重，导致认知功能障碍的概率更大。DMV功能障碍在认知功能障碍的发生发展中的机制需未来进一步深入研究。

综上所述，DMV评分与CSVD认知功能障碍密切相关，且对认知功能障碍具有一定的预测价值。本研究存在一定的局限性：①样本量较小，可能存在选择偏倚；②缺少动态随访数据，无法分析DMV的变化与MMSE得分之间的动态关系；③缺少弥散张量图像，无法了解脑白质的完整性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–07–09）

（修回日期：2024–10–12）