脊髓损伤病人神经病理性疼痛护理的研究进展

Progress in nursing research on neuropathic pain in patients with spinal cord injury

Keywords" spinal cord injury； neuropathic pain； health education； psychological intervention； nursing； review

摘要" 对脊髓的生理功能、脊髓损伤导致神经病理性疼痛的机制、护理要点及护理模式进行综述，为后续临床工作的开展提供依据。

关键词" 脊髓损伤；神经病理性疼痛；健康教育；心理干预；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.021

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于外力或者疾病因素所致的脊髓功能障碍。脊髓损伤包括原发性和继发性2种，原发性损伤是由于暴力作用于脊髓即刻所产生的影响，损伤后脊髓会出现水肿，引起脊髓动静脉循环障碍，导致脊髓缺血、水肿，甚至坏死，从而对脑脊液正常的生理循环和脊髓的生理功能造成影响，进而导致脊髓损伤的继发性改变[1]。脊髓损伤病人会出现不同程度的运动、感觉功能损伤，严重病人出现瘫痪，同时还会合并不同程度的其他并发症。由于脊髓是人体神经汇合和分支的重要部位，因此一旦发生损伤最常见的并发症是脊髓神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）[2]。神经病理性疼痛是由神经系统原发性损害和功能障碍引起的疼痛。研究显示，有神经病理性疼痛并发症的病人占脊髓损伤病人的60%以上，严重影响病人的生存质量和精神状态[3]。目前对于脊髓损伤病人所出现的神经病理性疼痛多集中在治疗方面，缺乏系统性的护理规范。因此，现对脊髓损伤病人神经病理性疼痛的发生机制以及护理研究进展进行系统性综述，为后续临床工作的开展提供依据。

1" 脊髓的生理功能

脊髓是神经系统的重要组成部分，结构和功能复杂，其连接着大脑和身体，传递着感觉和运动信息。脊髓位于脊柱中，是由许多神经元组成的神经纤维束。其外部结构包括椎管、脊髓膜和脊神经节等[4]。椎管是保护脊髓的骨性结构，脊髓膜是包裹脊髓的结缔组织膜，脊神经节是连接脊髓和周围神经的节点。脊髓的内部结构包括灰质和白质，灰质由神经元组成，白质则由神经纤维组成。从微观结构上看，脊髓由许多神经元组成，这些神经元通过突触相互连接，形成一个庞大的神经网络[5]。脊髓中的神经元类型繁多，每种类型的神经元都承担着不同的功能。此外，脊髓与周围神经之间存在着密切的联系，共同构成了一个完整的神经系统。由于脊髓复杂且重要的结构和功能，脊髓在维持身体功能方面具有重要作用[6]。1）脊髓是感觉和运动信息传递的关键部位，脊髓中的感觉神经元将身体各部位的感觉信息传递到大脑，大脑再对信息进行处理并做出相应的运动指令，通过脊髓传递给身体各部位的肌肉组织；2）脊髓参与激素分泌的调节，例如下丘脑通过脊髓控制甲状腺激素的分泌；3）脊髓是神经系统的重要组成部分，在生命过程中扮演着至关重要的角色[7]；4）脊髓连接大脑和周围神经系统；5）脊髓负责传递大脑与周围神经之间的信息，使身体能够感知外界环境并做出反应；6）脊髓对运动控制和调节具有重要作用，其通过控制肌肉的收缩和放松实现身体的运动；7）脊髓可以调节感觉信号的传输，维持身体的平衡和稳定。一旦脊髓发生损伤，就会带来极其严重的后果[8]：1）运动功能障碍，脊髓损伤会导致损伤以下部位的神经信号传导受阻，从而引发瘫痪、肌肉萎缩、运动协调能力丧失等问题；2）感觉功能障碍，脊髓损伤会导致病人损伤以下部位的感觉丧失，包括触觉、痛觉、温度觉等；3）泌尿生殖系统问题，脊髓损伤可能导致病人排尿和排便功能受损，从而引发泌尿生殖系统的感染和结石等问题；4）心理和精神健康问题，神经病理学疼痛就是脊髓损伤导致的神经信号传导异常，脊髓损伤可能导致病人焦虑、抑郁、自卑等心理问题，甚至导致自杀。

2" 脊髓损伤导致神经病理性疼痛的机制

脊髓损伤导致神经病理性疼痛的发病机制复杂，涉及多种因素，包括神经元的损伤和修复、免疫反应、神经调节等。

2.1 神经元损伤修复

脊髓损伤后，神经元受到损伤，导致神经纤维脱髓鞘或断裂。虽然部分神经元可以通过修复再生，但往往无法恢复正常的功能。受损的神经元释放炎性因子，激活免疫反应，进一步导致神经元的炎症和凋亡。此外，受损的神经元对疼痛刺激的传递和调节也受到影响，导致疼痛过敏和异常疼痛[9]。

2.2 免疫反应

脊髓损伤后，受损的神经元和细胞因子激活免疫反应。巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞释放炎性因子，促进受损神经元的修复，但同时也参与了疼痛的产生。炎性因子可以激活初级传入纤维，增强疼痛信号的传递，从而引起疼痛过敏和异常疼痛。此外，免疫细胞还可以释放一些神经调节物质，如一氧化氮（NO）和肿瘤坏死因子（TNF），进一步参与了疼痛的产生[10]。

2.3 神经调节

脊髓损伤后，受损的神经元和免疫反应导致神经调节的改变。初级传入纤维的激活和神经调节物质的释放改变了疼痛信号的处理和传递方式，导致疼痛过敏和异常疼痛的产生[11]。此外，脊髓的高级中枢神经系统也会对疼痛信号进行调控，进一步影响疼痛的产生和感知。

总之，作为人体的神经中枢，脊髓损伤会带来严重后果，而其所致的神经病理性疼痛发病机制复杂，仍然有待于更为详尽的研究。

3" 脊髓损伤导致神经病理性疼痛的护理

有效的护理能够缓解脊髓损伤所致的病理性疼痛病人临床症状，改善病人的生存质量。

3.1 药物护理

对于脊髓损伤所致的神经病理性疼痛病人，首要需进行疼痛管理，以缓解疼痛所致的不适，进而提高病人的生存质量和舒适度。因此，药物护理就成为护理过程中的重要组成部分，但镇痛药物具有一定的成瘾性，病人容易呈现2个极端：一是因为恐惧药物的成瘾性等副作用不愿使用镇痛药物；二是过量服用药物导致依赖性和成瘾性。所以应予以病人合理用药的护理指导，目前常用的治疗神经病理性疼痛的药物有以下几种[12]。

3.1.1 抗抑郁药

常用的抗抑郁药包括阿米替林、多塞平、度洛西汀等。这些药物通过阻断疼痛信号在中枢神经系统的传递，达到缓解疼痛的目的。此类药物使用期间需要注意应避免同时服用不同类型药物，如三环类抗抑郁药（丙咪嗪等）与单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼等）不可同时服用，服用时应该有持续性，而不是需要时才服用，也不可随意停用，以避免影响病情及治疗效果。此外，服用抗抑郁药可能会有一些副作用，如头痛、恶心、失眠等，如副作用持续存在或者严重，应立即就医。

3.1.2 抗癫痫药

抗癫痫药包括卡马西平、加巴喷丁等，可抑制神经元的异常放电，从而减轻疼痛。此类药物使用过程需要注意应从小剂量开始，逐渐增加药物量，需要注意尽量避免与抗凝药物、利尿药、降压药等有相互作用的药物同时服用，一旦出现头晕、恶心、嗜睡等不良反应需要立即就医。

3.1.3 钙离子通道拮抗剂（CCBs）

钙离子通道拮抗剂包括普鲁卡因、利多卡因等，可抑制神经细胞钙离子内流，降低神经元兴奋性，从而缓解疼痛。但是此类药物具有扩张血管、降低血压、影响心率的作用。因此，心血管疾病病人需要根据实际情况使用药物。避免与β受体拮抗剂、利尿剂等同时使用以降低发生低血压的风险。

3.1.4 非甾体抗炎药

钙离子通道拮抗剂包括布洛芬、吲哚美辛等，可抑制前列腺素的合成，达到消炎止痛的效果。此类药物在使用过程中需要注意：1）使用剂量和时间，避免与其他药物同时使用；2）密切关注病人胃肠道反应和肝肾功能情况；3）慎用于特殊人群，注意过敏反应的发生情况；4）不要随意停药或改变用药方式。如遇到任何不适或问题，应及时咨询医生或药师。

3.1.5 阿片类药物

阿片类药物是一种常用的镇痛药，但在使用时需要注意用药安全。1）遵医嘱用药：阿片类药物的使用需要严格遵循医生的建议，包括使用剂量和用药时间等。不同的人对阿片类药物的耐受性不同，因此需要个体化的用药方案。2）注意副作用：阿片类药物的副作用包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡等，其中呼吸抑制是阿片类药物最危险的副作用之一。因此，需要密切关注病人的呼吸情况，尤其是在使用大剂量或长期使用阿片类药物时。3）避免与其他药物同时使用。阿片类药物与其他药物之间可能会产生相互作用，影响疗效或增加副作用的风险。因此，需要避免与其他药物同时使用，如果要使用其他药物，需先咨询医生的意见。4）注意病人情况。阿片类药物对于某些病人来说可能是不安全的，例如严重肝肾功能不全、严重肺部疾病、孕妇等。在使用阿片类药物时需要密切关注病人的身体状况，如有异常情况应及时就医。5）避免长期使用。阿片类药物不宜长期使用，可能会产生依赖性和耐药性，在使用过程中需要密切关注病人的疼痛情况，时调整用药方案[13]。

3.2 心理护理

疼痛和个人的心理状态有相互作用的关系。疼痛会对机体造成多方面的影响，会引起身体一系列的生理反应，包括心率加快、血压升高、呼吸急促、出汗等，这些反应是为了应对疼痛的刺激[14]。此外，疼痛还可能影响呼吸系统、消化系统、心血管系统等，导致一系列的生理问题。长期的慢性疼痛可能导致睡眠障碍、食欲缺乏、体重下降等，进而影响身体的免疫力和精神状态。这些刺激最终会影响病人的精神层面，导致病人出现焦虑、抑郁、暴躁、易怒等异常心理状态。长期的焦虑、抑郁、压力等负面情绪可能导致个体对疼痛的感知更加敏感，更容易感受到身体疼痛[15]。个体的疼痛阈值和疼痛耐受性也会受到心理因素的影响。例如，当个体处于紧张、焦虑或恐惧的状态时，他们的疼痛阈值可能会降低，对疼痛的耐受性也可能会下降。因此，对于疼痛的研究越深入，越注重对疼痛性疾病病人的心理护理。心理护理的干预方式包括心理疏导、腹式呼吸和想象放松等心理机能训练等多方面。应引导病人能够用正确的思维方式以及实用的技能面对疼痛，调整心理状态，进而更从容地面对疾病的治疗。

3.3 健康教育

健康教育是有目的、有计划、有组织地帮助个人、群体和社区学习健康知识、掌握健康技能、树立健康观念、提高健康素养的过程。健康教育将人类有关医学或健康科学的知识和技术转化为人们的健康素养和有益于健康的行为，是医学和健康科学通过教育活动进行社会化的过程[16]。其意义在于通过传播健康相关的信息和干预个人和群体的行为，帮助人们掌握卫生保健知识，树立正确的健康观念，并自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而降低或消除影响健康的危险因素[17]。这不仅有助于保护和促进个人的健康，还有助于预防疾病、提高生活质量。尤其是对于脊髓损伤出现的神经病理性疼痛病人，无法在短时间内控制疼痛，治愈疾病。因此，对病人实施充分的健康教育，让病人掌握自我护理知识，正确面对疾病更为重要。

目前对于慢性疼痛的教育内容并不统一，主要包含以下几点[18]：1）疼痛管理知识。疼痛是病人最显著的症状，也是对病人影响最明显的症状，应帮助病人了解疼痛管理知识，包括药物应用知识、松弛治疗以及运动疗法等，让病人学会自我护理的重要性。2）疼痛神经生物学教育。脊髓损伤所致神经病理性疼痛虽然是由于脊髓损伤所致，但是涉及的是整个机体神经功能的异常，对病人进行疼痛神经科学教育，让病人了解疼痛神经生理学和神经系统的疼痛过程，能够起到降低病人疼痛程度以及疼痛灾难化的水平，减轻病人情绪上的焦虑，避免疼痛所致的周围神经面擀以及中枢神经敏化。3）疼痛认知教育。认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要着眼于病人不合理的认知问题上，通过改变病人对已、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。通过认知行为疗法使病人改变错误认知，进而达到提高自我效能以及改善负面情绪的目的。

4" 脊髓损伤导致神经病理性疼痛的护理模式

随着医疗模式的不断进步，对于疾病的护理已经从传统被动执行医嘱式的护理模式向多元、多模式的护理服务发展，其目的是让病人在躯体疾病得到治疗的同时，心理需求等其他方面也得到满足，以达到提高护理质量的目的。

4.1 循证护理（evidence⁃based nursing，EBN）

循证护理是一种受循证医学影响而产生的护理观念，其强调在计划护理活动过程中，审慎、准确、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取现有的最好证据，作为临床护理决策的依据[19]。万艳慧等[20]按照证据金字塔“6S”证据模型，对脊髓损伤病人神经病理性疼痛护理干预最佳证据进行了总结，最终纳入了21条证据。

4.2 健康教育护理

陈家俊等[21]在对病人护理过程中强调了知信行模式健康教育，即知识和学习是基础，信念和态度是动力，行为改变过程（包括产生促进健康行为、消除危害健康行为等）是目标，结果发现，治疗组病人疼痛剧烈程度、疼痛最轻程度、情绪受影响程度以及疼痛控制程度均优于未采用知信行模式教育的对照组。因此，认为知信行模式健康教育内容丰富，联合临床治疗手段，具有提高疗效、缓解疼痛的效果。

4.3 综合心理护理

邓燕霞等[22]对干预组和对照组各61例神经病理性疼痛的病人进行了对比研究，干预组病人在对照组常规护理基础上增加了认知心理干预、团体心理干预以及心理机能干预，结果发现，干预组病人的疼痛减轻程度更为理想，同时干预组病人的抑郁、焦虑评分明显下降，氢考酮的用量少于对照组。曾文玉等[23]对30例神经病理性疼痛病人予以认知疗法、想象放松训练等综合性心理干预，结果发现，不仅心理护理组病人疼痛程度、焦虑、抑郁等指标与常规护理组相比改善更为明显，同时病人的生存质量、用药依从性也有了显著改善。蔡西国等[24]对脊髓损伤后的中枢神经性疼痛病人的研究也表明，心理干预合并止痛药有利于减轻病人疼痛程度，提高病人的日常生活能力。

4.4 时间护理模式

时间护理模式是近年来应用于临床的新型护理模式，是指护理人员利用时间的规律和特点，科学地规划护理工作，以提高护理质量和效率的一种护理方法[25]，包括合理安排工作时间、定时监测生命体征、合理安排休息时间、定时进行心理护理、合理安排治疗时间等。黄娟娟等[26]对神经病理性疼痛病人实施了时间护理，与常规护理组相比，时间护理组病人的疼痛情况、睡眠情况以及生存质量均有显著改善。曹国庆[27]将62例神经病理性疼痛病人进行分组研究，结果发现，时间护理能缓解病人慢性神经病理性疼痛，提高睡眠质量和护理满意度。

5" 不足与展望

护理是脊髓损伤病人神经病理性疼痛治疗过程中的重要内容，但是由于目前对该疾病尚无行之有效的治疗方法，对于护理方面的研究较少，很多文献并未将脊髓损伤所致的神经病理性疼痛单独列出，而是与糖尿病所致的神经病理性疼痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等疾病的护理共同讨论。但脊髓损伤所致的神经病理性疼痛有其特殊性，因此相关的护理仍然需要结合疾病的自身特点深入研究。其次，虽然目前已经认识到心理护理、健康教育对此类病人护理的重要性，但没有确切的护理标准、护理模式、护理指南，且不同条件的医院以及不同业务程度的护士所掌握的护理技能不同，也会影响护理实施的结果。

综上所述，护理对于脊髓损伤后出现神经病理性疼痛病人的作用必不可少，且随着护理学的不断研究，会对病人痛苦的减轻及疾病的康复起到越来越重要的作用。但是目前对于该疾病的护理研究工作仍然有很大的不足，有待深入研究，从理论和实践上为病人提供更好的护理服务，以促进病人康复。

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