基于慢性病轨迹模式的缺血性脑卒中病人健康管理方案的构建

Construction of a health management program for ischemic stroke patients based on chronic disease trajectory model

Abstract" Objective：To construct a health management program for ischemic stroke patients based on chronic disease trajectory model，and to provide references for the development of health education for ischemic stroke patients.Methods：From September to December 2022，based on the trajectory model of chronic diseases，domestic and foreign literature are systematically searched，evidence extracted and summarized，and the first draft of the health education program is constructed based on clinical practice experience and actual needs of patients.The first draft of the program will be revised and improved through expert group meetings.Results：The final health management plan for inpatients with stroke included 4 first⁃level indicators，19 second⁃level indicators and 70 third⁃level indicators，mainly in four aspects：health education in the acute period，health education in the stable period，health education in the pre⁃discharge period and health education in the rehabilitation period.Conclusion：The established health education program of ischemic stroke patients is highly scientific and feasible，which can provide guide clinical nurses to provide comprehensive，professional，individualized and standardized health education for patients，thereby improving the quality of life of stroke inpatients and reducing the risk of recurrence.

Keywords" ischemic stroke； Corbin and Strauss chronic illness trajectory， CITF； health education； evidence⁃based nursing； scheme construction

摘要" 目的：构建基于慢性病轨迹模式的缺血性脑卒中病人健康管理方案，为缺血性脑卒中病人的健康教育工作提供参考依据。方法：2022年9月—12月，以慢性病轨迹模式为理论基础，系统检索国内外文献，提取证据并进行归纳整合，结合临床实践经验和病人的实际需求构建健康教育方案的初稿，通过专家小组会议对方案初稿进行修订完善。结果：最终形成的脑卒中住院病人健康管理方案包括4个一级指标、19个二级指标、70个三级指标，主要涉及急性期的健康教育、稳定期的健康教育、出院前期的健康教育和康复期的健康教育4个方面。结论：基于慢性病轨迹模式构建的脑卒中住院病人健康教育方案具有一定的科学性和可行性，可指导临床护理人员为病人提供全面、专业、个体化、规范的健康教育工作，进而提高脑卒中住院病人生活质量并降低复发风险。

关键词" 脑卒中；慢性病轨迹模式；健康教育；循证护理；方案构建

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.010

脑卒中是全球第二大常见死因，也是导致严重长期残疾的主要原因，给社会带来巨大负担[1]。其中缺血性脑卒中占80%，具有发病率高、致残率高、复发率高和死亡率高等特点[2]。复发导致病人预后和生活质量更差[3]，预防复发是缺血性脑卒中病人管理的关键[4]。随着人口持续增长、饮食结构的改变、老龄化、城市化和生活方式的快速转变，我国脑卒中病人的长期预防和管理仍然是一个持续挑战[5]。健康管理是指对影响个人或群体的健康危险因素进行全面管理的过程[6]。然而，既往研究表明，在没有持续指导的情况下，健康管理的效果难以维持[7]。研究显示，有效的健康管理可以降低疾病风险，节省医疗费用，改善病人的健康状况[8]。确定有效的健康管理干预措施以改变生活方式是缺血性脑卒中病人二级预防的关键部分。慢性病轨迹模式（Corbin and Strauss chronic illness trajectory model，CITF）是近年来最常用的以慢性病的发展轨迹为长期处于疾病不同阶段的病人量身制定护理干预措施的理论框架[9⁃10]。该理论是一种综合护理模式，包括长期护理、健康教育、质量监测，旨在帮助临床医务人员采用不同的护理干预措施解决不同阶段的疾病变化和帮助病人预防疾病复发、控制症状、减少并发症、减轻负面情绪，保持稳定的精神状态，改善病人的健康行为，以提高生活质量[11]。为了预防缺血性脑卒中的复发，制定针对病因和危险因素的措施和标准化策略至关重要[12⁃13]。因此，本研究基于慢性病轨迹模式构建脑卒中住院病人的健康教育方案核心内容体系，并结合脑卒中病人的疾病特点，以期为脑卒中住院病人的健康教育提供理论指导。

1" 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由7名成员组成，其中高级职称1人，中级职称2人，初级职称2人；硕士2人；脑血管病医学专家1人，脑血管病科主治医生1人，脑血管病科护士长1人，营养专科护士1人，康复专科护士1人，护理研究生2人。研究生负责文献检索、文献质量评价、证据提取、整合以及会议记录和咨询结果的分析和整理，研究团队其他成员负责指导项目设计和研究的质量控制、初稿讨论和制定。本研究符合《赫尔辛基宣言》，并通过了遵义医科大学附属医院伦理审查委员会的批准，审批号：KLLY⁃2022⁃192。

1.2 文献研究

1.2.1 文献检索

以“缺血性脑卒中/中风/脑栓塞/脑血管意外/脑梗死”“教育/病人教育/病人教育/健康教育/健康促进/自我管理教育/延续性自我管理教育/教育管理”为中文检索词，以“ischemic stroke /apoplexy/cerebral embolism/cerebrovascular accident/cerebrovascular disorders/brain infarction/cerebal ischemia/cerebral infarction”“education/health education/patient education/health promotion/self⁃management education/continuous self⁃management education /management education”为英文检索词。根据循证资源的“6S”证据金字塔模型[14]，自上而下系统检索国内外的数据库和网站，包括UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家临床医学研究所指南（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）、加拿大心脏与卒中基金会（Heart and Stroke Foundation of Canada，HSFC）、欧洲卒中组织网站（European Stroke Organisation，ESO）、Web of Science、MedLine、PubMed、EMbase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBM）、医脉通等。检索时限为建库至2022年11月30日。

1.2.2 纳入与排除标准

1.2.2.1 纳入标准

1）研究对象为脑卒中病人，年龄≥18岁；2）研究内容主要关于脑卒中病人健康管理的研究，包括风险管理、评估和干预；3）文献类型包括临床决策、指南、专家共识、证据总结、Meta分析和系统评价；4）语种为中文或英文。

1.2.2.2 排除标准

1）资料不完整或无法获取全文的文献；2）重复出版或更新的文章；3）文献为计划、草稿或仅为摘要。

1.2.3 文献的筛选与质量评价

由2名受过循证培训的研究人员独立根据纳入与排除标准评估筛选文献。在初步筛选过程中阅读标题、摘要和关键词。然后阅读全文确定最终纳入的文献，并对纳入的文献进行质量评价。指南采用临床研究与评价指南评估（AGREE Ⅱ）[15]进行评估，包括6个领域、23个条目和2个综合评估项目。采用Likert 7级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”计1～7分。对每个领域所有条目的总分标准化处理后，最终得到的分数就是该领域的分数。分数越高，表示指南的质量越高。专家共识和系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016年版）[16]的标准进行质量评价。在评价过程中，若2名研究者对纳入文献的评价意见存在争议，则与第3名研究人员讨论该问题，由第3名研究者阅读全文后决定。当对不同来源的证据结论存在冲突时，遵循的纳入原则为：优先选择基于循证的证据，优先选择高质量的证据，优先选择最新发表的最权威的文献[17]。

1.3 专家会议

1.3.1 组建专家小组

纳入标准：1）在脑血管疾病、神经外科疾病相关领域工作10年以上；2）本科及以上学历，中级及以上职称，掌握本专业的护理知识和技能，具有丰富的临床管理经验。

1.3.2 专家会议的实施

在会议开始前由团队人员负责分发健康管理方案调查问卷，向专家介绍研究背景、目的及研究意义，专家根据自己对健康管理方案各维度和各项指标的认知和理解，对干预方案提出建议和修订意见。会议结束后研究人员梳理了每位专家的意见、建议和反馈，并进行讨论，随后根据专家意见再结合疾病特点及干预模式完善干预内容和形式。

1.4 统计学方法

采用Excel和SPSS 29.0软件进行统计分析。使用频数、百分比（%）描述专家的基本信息。采用专家权威系数（Cr）评估咨询结果的可信度，专家权威系数取决于专家判断系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs），专家权威系数=（专家判断系数+熟悉程度系数）/2。专家熟悉程度从“很熟悉”至“很不熟悉”分别计0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。专家权威系数包括理论分析（大=0.5；中=0.4；小=0.3）、实践经验（大=0.3；中=0.2；小=0.1）、参考国内外资料（大=0.1；中=0.1；小=0.1）和主观判断（大=0.1；中=0.1；小=0.1）4个方面。专家权威系数gt;0.70，表示专家意见可靠。

2" 结果

2.1 纳入文献的基本情况

共纳入4 199篇相关文献，剔除重复文献和阅读标题、摘要、全文后不符合要求的文献，最终纳入19篇文献，包括13篇指南[18⁃30]、3篇系统评价[31⁃33]和3篇专家共识[34⁃36]。纳入文献的基本情况见表1。

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 指南

共纳入13篇指南[18⁃30]，其中10篇指南[19⁃23，25⁃29]6个领域标准化百分比≥60%，2篇指南[24，30]5个领域标准化百分比≥60%，1篇指南[18]4个领域标准化百分比≥60%；10篇指南[19⁃23，25⁃29]质量评价为A级，3篇指南[18，24，30]质量评价为B级。13篇指南均纳入。

2.2.2 专家共识

共纳入3项专家共识[34⁃36]。除评价标准中项目6，其他项目评价结果均为“是”。文献总体质量较好，因此均纳入。

2.2.3 系统评价

共纳入3篇系统评价[31⁃33]。Boehme等[31]系统评价质量评价结果中第6项“是否由2名或者以上的评价者独立完成文献质量评价？”的评价结果为“不清楚”，其他项目的评价结果均为“是”。Luo等[32]及Mariana De Aquino Mirando等[33]的系统评价所有项目的评价结果均为“是”。纳入的系统评价研究设计较为完整、整体质量良好，经研究组讨论后全部纳入。

2.3 专家函询结果

2.3.1 专家基本情况

共邀请7名脑血管病领域专业人员对干预方案初稿进行讨论，其中男3人（37.5%），女4人（62.5%）；年龄（43.75±7.87）岁；工作时间为10～30（19.50±7.62）年，纳入专家基本情况见表2。

2.3.2 专家的权威程度

本研究专家判断依据系数、熟悉程度系数和权威系数分别为0.86，0.85，0.86，权威系数大于0.7，咨询结果可靠。

2.3.3 专家论证定稿

根据专家的咨询和小组讨论的意见，结合疾病的特点，对各项指标进行修订。1）急性期：此期病人由于疾病的突发，身体和心理受不同程度的影响，病人对医疗、护理内容更感兴趣，因此需主要针对缺血性脑卒中疾病相关知识、心理评估和管理方面进行健康教育并在稳定期早期活动增加跌倒、坠床的预防策略。2）出院前：病人对预防疾病复发和养成健康生活方式的知识更感兴趣。因此，在此期需重点对病人生活方式改变、坚持服药的重要性、服药的注意事项及脑卒中发病症状方面进行健康教育。3）建议将“出院后的药物管理”改为“出院后规律服药的意义和注意事项”。4）建议针对血压、血糖的管理应明确具体的目标值，针对病人烟酒等情况需具体数值，明确具体的血压测量方法及时间。最终形成包括4个一级指标、19个二级指标、70个三级指标的缺血性脑卒中病人健康管理方案，主要涉及急性期的健康教育、稳定期的健康教育、出院前期的健康教育和康复期的健康教育4个方面。详见表3。

3" 讨论

3.1 构建的脑卒中住院病人健康教育方案具有可靠性和科学性

本研究基于慢性病轨迹模式，通过文献研究、专家会议等多种方法结合慢性病轨迹模式和疾病特点，从急性期的健康教育、稳定期的健康教育、出院前期的健康教育和康复期的健康教育方面构建缺血性脑卒中病人健康管理方案。本研究遴选的专家均在脑血管疾病相关领域具有较高的学术水平和丰富临床治疗经验或护理经验，对脑卒中复发有很好的了解。专家对干预方案不足的地方提出意见，对于不符合的内容建议删除或更改，以确保成果的科学性和权威性。本研究中专家判断系数、熟悉程度系数和权威系数分别为0.86，0.85，0.86，均大于0.7，说明专家的权威性较高，结果可信。本研究构建的健康管理方案以理论为基础，基于缺血性脑卒中复发风险感知现状及影响因素分析的研究结果，结合文献分析、研究组会议和专家会议方法，并根据病人疾病的具体需求和情况进行调整。该方案不仅具有充分的理论基础，且蕴含着丰富的实践经验。因此，本研究构建的健康管理方案包括病情监测和管理、急性期活动与营养管理、缺血性脑卒中疾病相关知识健康教育、运动干预、饮食与营养干预、药物管理、脑卒中复发危险因素管理、社会心理干预等，具有一定的科学性。

3.2 脑卒中住院病人健康教育方案具有实用性

《“健康中国2030”规划纲要》[37]指出，健康是促进人全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，应优化卫生服务，促进疾病早日康复。健康教育是预防疾病发展帮助病人维持健康或管理慢性病，促进病人健康的方式之一。本研究构建的健康管理干预措施以理论为基础，并根据病人疾病特点、疾病发展过程以及病人的个体化需求和情况进行调整，构建了有针对性的健康管理方案，为护士及时、有效预防和控制脑卒中后复发相关危险因素，提高护理服务质量，鼓励病人遵守治疗方案和促进健康行为改变改善健康状况。健康管理方案包括急性期的健康教育、稳定期的健康教育、出院前期的健康教育和康复期的健康教育，通过为病人及其家属面对面提供更详细、更全面的健康管理，能改善病人对缺血性脑卒中复发相关危险因素的感知易感性和感知严重性，促进病人采取健康的生活方式，提高病人控制生活的能力，最终改善健康。在临床实践中易于实施，能提高病人临床意识，更早地识别复发风险，更好地促进专业预防。

4" 小结

本研究以慢性病轨迹模式为理论基础，通过文献研究、专家小组会议等方法构建了缺血性脑卒中病人健康管理方案，充分考虑临床护理实际工作，指标构建方法科学、合理，指标内容切实可信，包括急性期、稳定期、出院前期和康复期健康教育4个方面内容，可为缺血性脑卒中病人的健康管理提供参考依据。

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