以期望为中心的心理干预在慢性病病人护理中的应用进展

Research progress on application of expectation⁃focused psychological interventions in nursing """""""""of patients with chronic disease

WANG Yao， SHI Jinghua， GUO Lixia， JIA Tingting

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "SHI Jinghua， E⁃mail： shijh1002@sina.com

Keywords """expectation⁃focused psychological interventions；"psychological nursing；"chronic disease nursing；"review

摘要""综述以期望为中心的心理干预的概念、机制及在慢性病护理中的应用，提出借鉴和启示，以期为以期望为中心的心理干预在慢性病领域中的应用研究提供参考，提高病人积极期望，纠正不合理预期，提高护理质量。

关键词""以期望为中心的心理干预；心理护理；慢性病护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.012

慢性病是包括心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤及慢性阻塞性肺疾病等的病程较长、病情迁延不愈的一类疾病^[1]。世界卫生组织发布的《2023世界卫生统计报告》^[2]显示，2019年全球因慢性病死亡的人数占总死亡人数的74%，预防和控制慢性病是21世纪发展的当务之急。我国慢性病病人基数大，病死率高，疾病负担约占总疾病负担的70%^[3]。实行有效的慢性病护理不仅有利于改善疾病预后，也有利于优化慢性病护理服务，减轻家庭及社会负担。慢性病病人常年承受疾病折磨，身心疲惫，可能逐渐丧失自我认同，易产生焦虑、抑郁等不良情绪，不利于病情康复^[4]，因此对慢性病病人进行心理干预具有重要意义。目前，国内外普遍通过放松减压、认知行为疗法、社会支持等手段对慢性病病人进行心理干预^[5⁃7]，虽取得了一定成效，但方法较为传统，仍需进一步探索适合慢性病病人的心理干预方法，提高干预效果。以期望为中心的心理干预（expectation⁃focused psychological interventions，EFPI）是从病人的期望心理角度进行干预，现已逐渐被应用于临床护理实践，其作为一种新型的心理干预手段，可用于改善病人心理状况和身体健康问题，促进积极的临床结果，已在多个慢性病领域取得良好效果^[8⁃9]。然而，EFPI在我国慢性病领域的研究尚处于起步阶段。现对EFPI在慢性病护理中的应用进展进行综述，以期促进我国慢性病干预研究的发展，为进一步改善慢性病病人不良心理、促进临床健康结局提供参考。

1 "EFPI概念

安慰剂研究积累的大量证据表明，病人的期望是与治疗结果高度相关的因素之一，是安慰剂反应的核心机制^[10⁃11]。病人对治疗结果或个人控制的期望不仅与医学治疗相关，而且与心理治疗相关。除与治疗相关的期望外，还应考虑与疾病相关的期望。改变这些特定疾病的期望应该是心理治疗的目标^[12]。2016年，Rief等^[13]提出了EFPI，将期望心理作为干预的出发点，旨在提高病人对疾病治疗结果的期望、对恢复过程中和应对潜在副作用的个人控制期望，纠正不合理预期，建立积极、现实、个性化的期望，进而改善临床结局，促进病人心理健康。

2 "EFPI机制

EFPI机制包括优化期望和违反期望2种^[14]。

2.1 优化期望

优化期望机制通常适用于特定治疗之前，如在面临手术或接受药物治疗的病人中、发生与疾病相关的危险事件（如心肌梗死）后的病人中等。优化期望主要是针对病人目前的期望进行相应调整，通过告知病人治疗的预期益处及效果，改善病人的期望内容，建立积极、可实现的期望，以提高临床疗效。目前，优化期望机制被不断应用于慢性病领域研究中，通过移动应用程序、交互式视听、图表宣教等多种干预形式及手段^[15⁃17]，优化病人的行为期望、治疗期望及个人控制期望，改善病人对疾病的认知，减少病人对疾病过程和结果不切实际的期望，在促进病人康复、提高满意度、缓解不良情绪等方面均取得良好效果，证实了EFPI在临床护理中的可行性。

2.2 违反期望

违反期望机制通常适用于对特定疾病有功能失调期望的病人，如慢性疼痛病人对某些动作抱有伤害期望、精神异常与病人负面的疾病认知和活动减少有关。与优化期望相反，违反期望机制不会在给定事件或过程之前修改病人的期望，而是通过病人所处的环境及经历，获得与他们的期望不符的经验，将病人的期望及实际情境结果之间的差异最大化以调整病人期望，改善干预效果。暴露疗法是违反期望机制的主要干预手段，如将患有慢性腰痛的病人暴露于举起沉重的箱子这种具有威胁性的行为下，虽然病人担心会受到伤害，但通过期望违背方法引导后，病人成功举起箱子，在这个过程中，病人的期望被否定，而他们害怕的后果并未发生。因负面感知等相关期望导致活动减少或退缩时，可以通过行为试验推翻，病人基于违反期望机制，对负面感知的期望进行调整，提高病人对预期伤害的耐受性，增加其应对伤害的能力，这种违反期望的方法可能具有巨大潜力^[18]。

3 "EFPI在慢性病护理中的应用

3.1 EFPI在心血管疾病病人中的应用

心血管疾病是一种心身疾病，病人的心理状态对疾病的康复、预后有着重要影响，期望心理可作为心血管疾病病人术后临床结果及病人恢复的预测指标^[19]。Sararoudi等^[20]以心肌梗死住院病人为研究对象进行随机对照试验，干预组病人连续3 d接受240 min的心理及疾病知识方面的健康教育，优化心肌梗死病人对疾病的期望，结果显示，优化期望干预提高了病人对疾病的感知，缩短了心肌梗死病人重返工作岗位的时间，减轻了病人焦虑、抑郁情绪。2017年，Rief等^[21⁃23]开始对心脏手术病人进行EFPI干预，将124例病人随机分为常规护理组（44例）、情绪支持组（41例）和期望优化组（39例），情绪支持组给予病人心理关注但不包含期望，期望优化组通过以病人为中心的健康指导、制定个性化期望目标和应对计划以及想象力练习等手段增强病人对疾病和治疗的个人控制期望和行为期望，结果表明，EFPI可降低病人残疾指数，缩短其住院时间，降低术后炎症参数，提高病人生活质量。Salzmann等^[24]在Rief等^[21⁃23]研究基础上将样本量扩大至567例，并进行多中心试验，进一步证实了术前针对病人的期望进行干预可改善心脏手术病人预后，提高病人应对能力。随着优化期望机制在心脏手术病人中的应用，更多的试验研究，如优化冠状动脉旁路移植术病人期望的围术期心理干预^[25]、心脏瓣膜病人术前期望优化试验^[26]得以衍生，表明EFPI有望在未来研究中发挥更大效果。EFPI在心血管疾病病人中的应用大多基于优化期望机制，通过对病人进行健康教育、行为指导等干预，改善心血管疾病病人康复结局，提示临床工作者不仅要关注病人的一般心理状况，还应关注病人的期望心理。

3.2 EFPI在恶性肿瘤病人中的应用

恶性肿瘤病人往往承受着巨大的身心压力，病人对疾病的恐惧感可造成对治疗的盲目依托及不切实际的期望，协调疾病未来的发展与目标和期望对病人而言是一项关键的心理任务，是影响治疗决策和情绪健康不可或缺的部分^[27]。Koet等^[28]优化了结直肠癌病人的术前期望，在术前以面对面团体教育的形式对病人进行干预，包括信息提供、心理教育、小组讨论3个部分，干预前及术后1、3、6个月评估病人信息水平及生活质量状况，结果显示，EFPI可有效提高病人术后生活质量，提高病人信息水平，培养病人更现实的期望。晚期恶性肿瘤病人对预后和治疗往往抱有不切实际的期望，EFPI可改善晚期癌症病人对疾病及治疗的预期，通过与病人讨论治疗方案，了解其治疗偏好，帮助病人建立切合实际的疾病期望，提高病人满意度，改善病人决策^[29]。恶性肿瘤治疗引起的副作用也对病人病程和预后有着重要影响，而治疗前的期望预测了病人报告的长期副作用和生活质量。Nestoriuc等^[30]通过优化乳腺癌病人对内分泌治疗相关副作用的期望，随访2年后发现，基线时负性期望值低的病人出现副作用的相对风险低于负性期望值高的病人，表明优化病人负性期望有利于降低副作用发生率，提高病人依从性。护理人员对恶性肿瘤病人实施EFPI多使用优化期望机制，在干预时不仅需要优化积极的治疗期望，还需要关注消极的治疗期望，通过团体教育、一对一讨论等形式调整病人的不合理期望，从而帮助病人建立切合实际的期望，提高病人的护理满意度，促进护理人文关怀。

3.3 EFPI在精神异常病人中的应用

与传统的认知疗法相比，EFPI代表了一种改变病人期望的体验式学习方法，通过违反期望机制，选择性地关注精神异常病人功能失调期望，使用特定的策略帮助病人纠正消极的期望^[31]。期望对精神障碍有影响，抑郁症病人表现出功能失调的期望增加，同时在经历新的不确定的期望后，缺乏适应这些功能失调期望的能力，研究人员基于认知行为疗法设计EFPI手册，采用抑郁期望量表评估病人功能失调的期望，给予病人针对不同抑郁症特定问题的行为实验示例，有效改善了病人功能失调的期望，表明EFPI可以产生良好的效果^[32]。国外一项试验调查中纳入了94例重度抑郁发作的病人，在观看悲伤电影进行情绪诱导前，药物期望组被告知即将接受抗抑郁药，以提高治疗前病人对药物有效性的积极期望，结果显示，与对照组相比，药物期望组病人表现出更低的急性悲伤情绪评分，表明提高病人的积极期望可能是提高病人对治疗反应的有效途径^[33]。因此，对精神异常病人进行EFPI，可以使用违反期望机制调节病人的功能失调期望，也可以通过优化期望机制帮助病人提高积极的治疗期望，减轻抑郁症状，缓解病人的不良情绪。

3.4 EFPI在慢性疼痛病人中的应用

慢性疼痛中的恐惧回避概念将负面期望与残疾联系起来，当病人由于预期伤害而避免动作时，会导致与疼痛相关的恐惧和回避行为，进一步增加与疼痛相关的残疾、抑郁和焦虑^[34]。而违反期望机制中的暴露疗法有利于纠正这些负性期望，可通过暴露减少病人的回避行为，提高病人功能水平，改善疼痛相关恐惧、焦虑和抑郁情绪。有研究者探讨了暴露疗法与认知行为干预对慢性腰痛病人伤害预期的效果，以图片评级、行为测试等形式将暴露前的伤害预期与暴露后的实际体验进行比较，结果表明，无论暴露时间长短，与认知行为疗法相比，暴露疗法更能明显地降低病人对恐惧运动的伤害期望^[35]。Kube等^[36]对经历疼痛的74例病人进行了3次温度下降的热刺激试验，证明参与者对疼痛刺激的感知会因疼痛预期不同有所不同，与期望确认组相比，期望不确认组可能有更强烈的疼痛感，随后减少的热刺激强度违反了这一预期，结果表明，病人基于违反期望机制对疼痛感知的期望进行了调整，提高了病人对疼痛的耐受性，增加了其应对疼痛的能力。另一项研究发现，采用心理教育、行为回避测试等手段对慢性背痛病人实施10～15个疗程的违反期望干预，每周1次，每次50 min，结果显示，干预后病人的疼痛感知、疼痛接受度得以改善，病人焦虑和残疾程度减轻，自我效能感提高^[37]。期望能够预测慢性疼痛的治疗效果^[38]，对慢性疼痛的病人进行EFPI多使用违反期望机制，通过暴露疗法有利于纠正与疼痛相关的不良心理状况及负性预期，提高病人相关活动水平，帮助病人克服恐惧。

4 "借鉴和启示

4.1 促进EFPI在我国的发展

国外对EFPI的研究表明，针对病人的期望心理进行干预在临床护理中具有巨大的发展潜力。目前我国对期望水平或期望值的研究主要是通过其他护理手段探究病人的期望水平变化^[39]，较少将期望心理本身作为一种心理干预方式，EFPI在我国的应用需要进一步探究和发展。同时，EFPI在慢性病领域的应用较少，EFPI对慢性病病人的有效性尚不明确，今后需进一步进行EFPI在不同慢性病中的高质量研究。目前，EFPI在慢性病病人中的应用研究主要对短期效果进行关注，并存在干预时间较短、以医院为干预主体等问题。慢性病护理是一个长期过程，对EFPI在慢性病病人中应用的远期效果进行评价意义重大。因此，未来需深入开展EFPI在慢性病中的应用效果研究，完善研究设计，进一步探索其在院外慢性病病人随访中的作用，以期促进病人长期行为的改变。

4.2 规范EFPI测量工具

各研究对病人期望的评估测量工具选择尚不统一，无法对研究结果进行定量综合。我国普遍使用Herth希望量表评估期望水平^[40]，但希望与期望意义并不完全相同^[41]，期望是个人对最可能结果的概率评估，而希望是对最理想（但不一定是最有可能的）结果的评估，将其用于EFPI的临床效果评估适用性尚不确定。Shedden⁃Mora编制的治疗期望问卷（Treatment "Expectation Questionnaire，TEX⁃Q）是第1个用于测量EFPI临床效果的评估工具，该量表可在不同治疗情境中使用，且考虑到了过程期望、结果期望及治疗相关行为控制期望，属于多维度问卷^[42]。2023年，杨丽娜^[43]将该量表引入我国，汉化后形成符合我国文化背景的期望水平评估工具“中文版治疗期望问卷”，但该量表的适用性、广泛性及有效性仍需进一步探究。未来可将中文版治疗期望问卷应用于慢性病病人，优化干预效果评价，推动EFPI的进一步发展。

4.3 发展EFPI应考虑病人的人格特质

许多心理特质与人格特征密切相关^[18]，包括期望心理。有研究者以短视频的方式优化参与者对渐进式肌肉放松的结果期望，与正常参与者相比，高度神经质的参与者结果期望增加，渐进式肌肉放松功效增强，表明对病人进行优化期望干预后的效果可能受参与者的个性影响^[44]。因此，对EFPI未来的研究应将病人的人格特质考虑在内，从而建立个性化、以病人为中心的干预措施。对于尽责型得分较低的病人，EFPI应重点提高对个人控制的期望，激励病人参加康复计划，促进身体恢复。而对于神经质型得分较高的病人，其在面对压力事件时会感到焦虑、担忧或绝望，EFPI的重点应为减少不切实际的负面期望，如对疾病病程或特定治疗副作用的负性预期，帮助病人提高积极期望，以应对消极情绪。

5 "小结

EFPI在国外应用较多，在我国仍处于起步阶段。该干预手段能够改善病人临床结局，可为护理人员提供新型的心理护理方式，在护理领域有广阔的应用前景。但目前研究尚存在不足，今后需对干预的长期效果进行深入探究，发展适合我国病人的评估工具，同时需要更多的前瞻性研究证实其在慢性病护理中的意义，还需结合我国慢性病治疗管理需求，基于病人异质性进行分析，建立本土化、标准化的干预总体框架。

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（收稿日期：2023-11-24；修回日期：2024-08-27）

（本文编辑"陈琼）