ICU人工气道病人气囊管理方案的构建

Construction of endotracheal tube cuff management plan for ICU artificial airway patients

HONG Xuepei，LIANG Yufeng*，LIU Lili，NING Yaogui，YANG Caili，GONG HuafengThe First Affiliated Hospital of Xiamen University，Fujian 360001 China*Corresponding Author LIANG Yufeng，E-mail：lyficu@163.com

Abstract Objective： To construct the endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in intensive care unit （ICU） based on Delphi expert correspondence method，in order to standardize nurses′ management behavior of artificial airway patients′ endotracheal tube cuff，reduce mechanical ventilation complications and improve patient prognosis.Methods： The preliminary draft of endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU was constructed by literature review，and the Delphi expert letter consultation method was used to conduct two rounds of expert letter consultation，and the final draft of endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU was formed according to the opinions of the experts.Results： The effective recovery rates were 100.00% and 82.35%.The expert authority coefficients were 0.910 and 0.920. Kendall harmony coefficients were 0.130 and 0.120. The coefficients of variation were 0.07～0.28 and 0.00～0.17. The final endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU includes 3 primary indexes，11 secondary indexes and 26 tertiary indexes.Conclusion： The endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU established in this study is scientific and practical，and can provide theoretical basis for clinical work.

Keywords intensive care units;artificial airway;endotracheal tube cuff management;evidence-based nursing

摘要 目的：基于德尔菲专家函询法构建重症监护室（ICU）人工气道病人气囊管理方案，以期规范护士对人工气道病人气囊的管理行为，减少机械通气并发症，改善病人预后。方法：通过文献回顾法初步构建ICU人工气道病人气囊管理方案初稿，使用德尔菲专家函询法进行2轮专家函询，根据专家函询意见进行修正，形成ICU人工气道病人气囊管理方案终稿。结果：2轮专家函询问卷的有效回收率分别为100.00%、82.35%;专家权威系数分别为0.910，0.920;肯德尔和谐系数分别为0.130，0.120;变异系数分别为0.07～0.28、0.00～0.17。最终形成的ICU人工气道病人气囊管理方案包括3个一级指标、11个二级指标和26个三级指标。结论：本研究构建的ICU人工气道病人气囊管理方案具有一定的科学性和实用性，能够为临床工作提供理论依据。

关键词 重症监护室;人工气道;气囊管理;循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.006

建立人工气道并进行机械通气、呼吸支持是重症监护室（intensive care units，ICU）常见的治疗手段。人工气道包括气管插管、气管切开。其中，气囊是人工气道管路的重要组成部分，起到保持声门下气道封闭、协助固定导管位置、防止口鼻腔分泌物误吸等作用^［1］。气囊的压力需要定期监测，若气囊压力过大，可能会造成呼吸道软化、气管黏膜损伤等^［2］;若气道压力偏小，气道与气囊之间会出现缝隙，将导致气囊上的滞留物从缝隙中渗漏，造成病人通气不足或呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等并发症发生^［3］。病人在建立人工气道后，口腔内的食物、分泌物都可能成为气囊上的滞留物^［1］。在抬高床头、翻身叩背等过程中，气囊上的滞留物、细菌都可能由于病人的体位移动而沿着气囊与气道壁的间隙下移，导致VAP的发生^［4］。我国ICU人工气道病人的气囊管理主要由护士进行，护士对于气囊管理的认知水平和管理行为对病人的气囊管理效果至关重要。张池^［5］对河北省960名ICU医护人员（包括680名护士）进行问卷调查发现，ICU医护人员对于气囊管理的知识储备不足，且规范性行为执行情况较差。因此，本研究基于文献分析和德尔菲法系统、科学地为人工气道病人构建气囊管理方案，为指导临床护理工作、规范医护人员行为、减少人工气道病人的并发症，进而改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

本研究小组成员共6人，包括ICU主任医师1名、主任护师1名、副主任护师1名、主管护师2名和护理专业硕士研究生1名。研究小组成员首先检索文献并评价文献质量，通过提取、总结高质量文献中有关气囊管理的内容构建ICU人工气道病人气囊管理方案初稿，并进行2轮德尔菲专家函询;根据函询意见修改方案，最终形成方案终稿。

1.2 制订ICU人工气道病人气囊管理方案初稿

1.2.1 "文献检索策略

按照“6S”证据模型自上而下进行检索。以“机械通气/气管插管/气管切开”“重症病人/ICU病人”“气囊/气道”“管理/护理/监测”“专家共识/专家指导/指南/系统评价/Meta分析/证据总结”为中文检索词，检索医脉通、万方数据库、维普数据库、中国知网等网站及数据库。以“airway management/endotracheal tube cuff/tracheal tube cuff/cuff”“guideline/best practice/expert consensus/Meta analysis/systematic review”为英文检索词，检索UpToDate、美国国立指南网、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等数据库。检索时限从建库至2023年4月;文献语言限定为中文及英文。文献纳入标准：1）研究对象（population，P）为使用人工气道的病人;2）干预措施（intervention，I）为与气囊管理有关的干预;3）证据实施人群（professional，P）为进行气囊管理的医护人员;4）结局（outcome，O）为与建立人工气道、机械通气有关的并发症，如VAP等;5）证据应用场所（setting，S）为ICU;6）证据类型（type of evidence，T）为临床决策、最佳实践、指南、专家共识、Meta分析、系统评价、证据总结。排除标准：1）无法获取全文的文献;2）会议论文、低质量文献。剔除标准：同一论文的翻译版本。

1.2.2 文献质量评价

由2名研究者独立进行文献质量评价。临床决策、最佳实践直接纳入;指南采用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation，AGREE Ⅱ）进行评价;专家共识、Meta分析、系统评价参考澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健研究中心推荐的对应的文献质量评价工具进行评价；证据总结追溯该证据的原始文献，采用研究设计对应的质量评价工具进行评价（如证据来源为随机对照试验，则使用JBI循证卫生保健研究中心推荐的评价随机对照试验的文献质量评价工具进行评价）^［6］。并将评价结果进行交叉核对，遇到分歧时则由第3名研究者进行裁定。本研究最终纳入19篇^{［3，7-24］}文献，包括3篇^［7-9］临床决策、1篇^［10］最佳实践、2篇^［11-12］指南、4篇^［13-16］专家共识、5篇^{［3，17-20］}证据总结和4篇^［21-24］系统评价。

1.2.3 形成方案初稿

由研究者初步提取并梳理纳入文献中与气囊管理有关的内容，经过研究小组成员开会讨论后形成ICU人工气道病人气囊管理方案初稿，包含3个一级指标、10个二级指标和25个三级指标。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 制定专家函询问卷

根据气囊管理方案初稿制定专家函询问卷，内容包括：1）前言，介绍本研究的目的和咨询方法;2）专家基本情况调查表，由本研究团队自行设计，内容包括一般情况、熟悉程度、判断依据，其中熟悉程度分为很熟悉（0.9）、较熟悉（0.7）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.3）、不熟悉（0.1）5个等级;3）重要性评分，由函询专家对ICU人工气道病人气囊管理方案的内容进行重要性评分，采取Likert 5级评分法，1、2、3、4、5分分别对应“完全不重要”“不太重要”“有些重要”“比较重要“非常重要”;另附有意见修改栏，专家也可根据实际情况对方案内容提出修改意见。

1.3.2 遴选函询专家

本研究拟邀请17名函询专家，遴选专家标准：1）工作领域涉及ICU、呼吸与危重症护理;2）工作时间≥10年;3）职称为中级及以上;4）学历为本科及以上。

1.3.3 进行德尔菲专家函询

本研究进行2轮专家函询。首先以发送电子邮件形式进行第1轮专家函询，要求专家在2周内回复。第1轮专家函询结束后，由本研究小组成员汇总专家意见，保留重要性评分≥4分、变异系数（CV）≤0.2的条目，其余条目内容根据专家意见进行修改。然后形成第2轮函询问卷，以电子邮件的形式向各位专家发送，当专家意见趋于一致时结束函询。最后根据函询结果形成方案终稿。

1.4 统计学方法

使用Excel汇总专家函询数据，并使用SPSS 24.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示。使用问卷回收有效率反映专家的积极性;使用权威系数（Cr）反映专家的权威性;使用熟悉程度（Cs）反映专家对该领域的认知程度;使用CV和肯德尔和谐系数反映专家意见的协调程度;使用重要性评分反映专家意见的集中程度。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般情况

本研究邀请了来自北京市、广州市、郑州市、福州市、厦门市的17名专家进行函询。函询专家的年龄为37～59（42.53±5.16）岁;工作年限为11～41（21.00±8.63）年;学历：本科9名，硕士8名;职称：中级职称2名，副高级职称12名，正高级职称3名;

2.2 专家的积极性、权威程度和熟悉程度

2轮专家函询的问卷回收有效率分别为100.00%（17/17）、82.35%（14/17）;2轮函询的专家权威系数分别为0.910，0.920，熟悉程度分别为0.890，0.900。专家的权威程度和熟悉程度整体较高。

2.3 专家意见的协调程度

2轮函询的重要性评分分别为（4.68±0.60）分、（4.71±0.50）分;CV分别为0.07～0.28、0.00～0.17;肯德尔和谐系数分别为0.130（χ2=83.77，Plt;0.001）、0.120（χ2=63.382，P=0.008），表明2轮函询的专家意见协调程度较好。

2.4 德尔菲专家函询结果

根据第1轮专家函询意见，经本研究小组成员讨论后对方案进行如下修正：1）增加内容。增加2级指标“气囊上滞留物清除效果的评估”以及该指标的3级指标的相关内容;对“气囊移位评估及处理”“气囊漏气评估”“气囊的漏气试验”项目下的3级指标内容进行补充及语序上的修改。2）合并内容。将“气囊压力监测方式”项目下的3个条目整合为2个条目。第2轮专家函询意见趋于一致，各条目重要性评分均符合筛选标准，仅对部分内容进行修改：1）对全文中涉及医护协作环节的内容进行表述上的修改。2）在“气囊漏气评估”项目下增加“持续声门下吸引者由于负压持续吸引可产生类似漏气的声音，不宜采用漏气声评估是否移位”1个3级指标。最终形成ICU人工气道病人气囊管理方案终稿，包含3个一级指标（领域）、11个二级指标（类别）和26个三级指标（措施）。见表1。

3 讨论

3.1 构建ICU人工气道病人气囊管理方案的重要性

我国主要由护士对气管插管病人进行气囊管理，护士对于气囊管理相关知识的掌握情况以及实际管理行为对病人的气囊管理效果至关重要。有研究显示，呼吸科ICU护士对人工气囊管理的认知行为处于中低水平，尤其是气囊压力监测、气囊压力调控方面的认知情况较差^［25］。张池^［5］对河北省960名ICU医护人员（包括680名护士）进行问卷调查，发现ICU医护人员对气囊管理相关知识储备不足，行为较差。袁丽荣等^［26］的研究显示，ICU病人气囊压力达标率仅为35.29%。目前，尚无气囊管理的团体标准或具体的管理方案，护士对于气囊管理的认识程度不足、知识掌握不够、管理行为欠缺。因此，有必要构建科学的气囊管理方案以规范护士的气囊管理行为，从而提高气囊管理效果，减少VAP、误吸等并发症的发生，改善病人预后。

3.2 ICU人工气道病人气囊管理方案具有科学性

本研究基于循证方法学制定了严谨的文献检索策略，按照“6S”模型进行了充分的数据检索，逐步进行文献评价及证据的提取和整理，通过小组讨论后初步形成了方案初稿。并进行了2轮专家函询，遴选专家来自多个地区，且在重症医学、重症护理、呼吸与危重症护理领域具备丰富的临床经验和理论知识;2轮专家函询的问卷回收有效率分别为100.00%、82.35%，说明专家的积极性较高;2轮函询的专家权威系数分别为0.910，0.920，说明专家的权威程度较高，反映出函询结果具有较强的说服力。肯德尔和谐系数分别为0.130，0.120，说明专家的意见较为一致。第2轮函询的重要性评分为（4.71±0.50）分，CVlt;0.2，说明函询结果具有较好的可信度。因此，本研究构建的ICU人工气道病人气囊管理方案具有科学性和可靠性，可以为指导临床工作提供参考。

3.3 ICU人工气道病人气囊管理方案具有全面性

本研究构建的方案包含人工气道位置评估、气囊压力管理、气囊上滞留物清除3个领域。

3.3.1 人工气道位置评估

气囊是固定人工气道管路的重要组成部分，气囊在气管内的位置是否合适将直接影响到气囊的密闭性^［13］。本研究构建的方案中提供了气囊位置评估的时机、方法以及移位时处理的具体措施，为护理人员提供详细、科学的指导。

3.3.2 气囊压力管理

有专家共识和指南指出，气囊的压力需要定期检测，通常是4～6 h，但在病人翻身、吸痰、换药（更换气管切开套管）等情况下，气囊的压力可能会发生改变，需要再次测量气囊压力^［7-8］。本方案中对监测气囊压力的特殊时间节点进行了总结，以供临床工作参考。在检测方法中，本研究构建的方案推荐更客观的气囊压力表测压法，而非主观的指触法，并对气囊测压法的注意事项做了描述。本方案还包含气囊漏气的评估及处理、压力调节、拔管前的漏气试验等方面，涉及日常护理工作中的多个方面，具有一定的参考价值。

3.3.3 气囊上滞留物清除

气囊上的滞留物含有大量细菌，及时、彻底地清除气囊上滞留物对气囊管理至关重要^［4］。目前，临床上有包含囊上腔吸引的管路和不包含囊上腔吸引的管路，本研究根据是否包含囊上腔吸引提供了不同的清除气囊上滞留物的方法，详细约束了吸引方法、频率及时间，要求护理人员尽可能在不损伤病人气道黏膜的基础上最大限度地清除气囊上的分泌物。目前，尚缺乏气囊上滞留物清理效果的直接评价方法，通常是以VAP和误吸发生率等指标侧面反映气囊上滞留物的清理效果。本研究通过专家函询确定了气囊上滞留物清理效果的评价方法，且后续将进行临床试验，以期提供有效、便捷的评价方法，更好地指导临床工作。

4 小结

本研究以循证方法学为指导，采用德尔菲专家函询法构建ICU人工气道病人气囊管理方案，内容包括气囊管理的各时间节点和护理要点;构建过程科学、严谨，具有一定的临床意义，能够指导临床工作。下一步本课题组拟将该方案运用于临床实践中，通过临床试验评估该方案的有效性与可行性。

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（收稿日期：2024-05-23;修回日期：2024-11-25）

（本文编辑赵奕雯）