重症胰腺炎患者并发脓毒血症的危险因素分析及列线图预测模型构建

[摘" "要]" "目的：分析重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）患者并发脓毒血症的危险因素，构建列线图模型用于早期筛查SAP并发脓毒血症的患者，协助医务工作者早期发现高风险患者。方法：选取2019年1月—2023年12月南通大学附属医院急诊重症监护室收治的SAP患者，回顾性分析患者的临床资料，以7∶3的比例随机（计算机产生随机数）将患者分成建模组（n=317）与验证组（n=135）。通过单因素、多因素回归分析筛选SAP并发脓毒血症的危险因素，以此构建预测模型。使用ROC曲线和校准曲线对模型进行评价。结果：将急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ， APACHE-Ⅱ）、胰腺坏死范围、低氧血症及留置中心静脉导管4个独立危险因素用于构建SAP患者并发脓毒血症的列线图模型。建模组、验证组ROC曲线的AUC分别为0.867、0.830，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P值分别为0.426、0.427，表明该模型的区分度与校准度较好。结论：利用SAP并发脓毒血症的列线图模型，有助于医护人员早期识别高危患者，提前采取干预方案，降低SAP患者并发脓毒血症的风险。

[关键词]" "重症胰腺炎；脓毒血症；危险因素；列线图；预测模型

[中图分类号]" "R576" " " " " " " "[文献标志码]" "B" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）03-0284-04

急性胰腺炎是多种因素导致胰酶激活，进而引发胰腺局部炎症反应，严重者可伴有全身并发症的消化系统疾病，其发病率在全世界呈上升趋势[1]。患者往往以急诊方式入院，约30%的患者可发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP），常表现为胰腺及其周围组织炎症水肿甚至出血坏死，易诱发全身炎症反应综合征、脓毒血症、脓毒症休克甚至多器官功能障碍综合征[2-3]。既往研究[4]表明，SAP并发脓毒血症是患者死亡的重要原因，对患者的生命安全造成严重威胁。因此，识别SAP并发脓毒血症患者并制定相应防控措施有助于改善患者短期或长期结局。列线图模型作为预测现代疾病的重要方法，可对疾病的发生进行预测，通过整合多个预测指标，以简单清晰的图形展现回归分析结果，个体化且精准地预测某结果事件的发生概率[5-6]。目前，关于SAP并发脓毒血症的相关研究较少，且缺乏预测SAP并发脓毒血症发生风险的列线图模型。因此，本研究构建SAP患者并发脓毒血症的列线图模型，为制定SAP并发脓毒血症的预防和控制策略提供参考。

1" "对象与方法

1.1" "研究对象" "选取2019年1月—2023年12月南通大学附属医院急诊重症监护室收治的SAP患者为研究对象。纳入标准：（1）根据相关诊断标准[7]确诊为SAP的患者；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）入院前已有脓毒血症者；（2）病历资料不全者；（3）合并恶性肿瘤等全身系统疾病者。共纳入SAP患者452例，以7∶3的比例随机（计算机产生随机数）将患者分成建模组与验证组，其中建模组317例，验证组135例。研究方案经南通大学附属医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：2022-K138-01）。

1.2" "脓毒症的定义" "参考Sepsis 3.0[8]定义，脓毒症相关序贯器官衰竭评分相比基线增加≥2分的疑似感染或感染的患者即可确诊。

1.3" "研究方法" "回顾SAP并发脓毒血症的相关文献[9-10]结合临床现状后，确定收集SAP患者的临床资料，包括患者一般资料（年龄、性别、住院时间、身高、体质量、BMI、吸烟史、饮酒史等）、既往病史、合并症、急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation， APACHE-Ⅱ）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale， GCS）及血生化指标等。

1.4" "统计学方法" "使用SPSS 26.0和R 4.2软件进行统计描述、分析及建立预测模型。计数资料使用频数描述，计量资料使用x±s描述，组间比较采用t检验或χ2检验。多因素Logistic回归分析筛选SAP并发脓毒血症的高危因素，通过ROC曲线和校准曲线对模型的区分度和校准度进行评价。Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "两组临床特征对比" "建模组并发脓毒血症的发生率为30.91%（98/317），验证组为29.62%（40/135），两组间差异无统计学意义（ χ2=0.074， P=0.786）。两组临床特征差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2" "SAP患者并发脓毒血症的单因素分析" "单因素分析结果显示，APACHE-Ⅱ评分、GCS评分、留置中心静脉导管、胰腺坏死范围、低氧血症、血钙、血清肌酐、血清总胆固醇、血清三酰甘油、血糖、血尿素氮、白蛋白及CRP在非脓毒血症患者与脓毒血症患者之间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3" "SAP患者并发脓毒血症的多因素分析" "以SAP患者发生脓毒血症作为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果发现，APACHE-Ⅱ评分、胰腺坏死范围、低氧血症及留置中心静脉导管是SAP患者并发脓毒血症的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

2.4" "SAP患者并发脓毒血症预测模型的建立与验证" "根据多因素Logistic回归分析筛选出的4个独立预测指标用于建立SAP患者并发脓毒血症的列线图模型，见图1。ROC曲线的AUC为0.867，表明该列线图模型的区分度良好。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，χ 2=8.068，P=0.426，表明该列线图模型具有较好的校准度，见图2。

通过验证组数据对列线图模型进行外部验证，结果显示，ROC曲线的AUC为0.830，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，χ 2=8.066，P=0.427。经过内部验证与外部验证表明该列线图模型具有较好的区分度和校准度。

3" "讨" " " 论

急性胰腺炎可进展为SAP，且发病急骤、病情凶险，易并发脓毒血症等并发症，疾病相关死亡率较高[9]。建立SAP患者并发脓毒血症的预测模型有利于早期识别高风险患者，对改善患者预后具有重要的现实意义。本研究中SAP并发脓毒血症的发生率为30.53%，与既往研究[11-12]报道的31.46%相似。对SAP患者并发脓毒血症列线图模型进行内部验证与外部验证后，ROC曲线的AUC分别为0.867、0.830，表明该列线图模型的区分能力较好；Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P＞0.05，表明该列线图模型的预测风险与实际风险较符合，对预测SAP患者并发脓毒血症具有临床实用价值。

APACHE-Ⅱ评分是评估SAP患者病情严重程度及判断患者预后结局的关键评分系统，总分越高病情越严重，患者免疫功能受损，血液系统易遭到病原菌侵袭，从而进展为脓毒血症[13]。本研究发现，APACHE-Ⅱ评分是SAP患者并发脓毒血症的独立危险因素。研究[12]显示，APACHE-Ⅱ评分较高的SAP患者并发脓毒血症的风险是APACHE-Ⅱ评分较低患者的6.748倍，与本研究结果一致。提示医护人员可对SAP患者进行动态APACHE-Ⅱ评分，早期识别高危患者，降低患者并发脓毒血症的风险。

由胰腺分泌的胰岛素是人体重要激素，可调节血糖。SAP胰腺坏死使胰岛功能损害，引起胰岛素分泌水平降低，机体糖代谢失衡，血糖升高，极易遭受病原菌攻击[14]。此外，患者免疫功能受损，抵御病原菌入侵血液的能力下降，脓毒血症的发生风险升高[15]。本研究发现，胰腺坏死范围是SAP患者并发脓毒血症的独立危险因素。研究[16]显示，胰腺坏死的SAP患者并发脓毒血症的风险是未发生胰腺坏死患者的1.429倍。提示医护人员应指导SAP患者完善CT等相关检查，对患者病情的诊断与严重度进行准确辨别，降低患者并发脓毒血症的风险。

低氧血症使胰腺组织或消化道处于缺血、缺氧状态，诱发消化道细菌大量繁殖或菌群出现易位，可引起胰腺组织感染，加重胰腺坏死程度，使脓毒血症发生风险明显升高[17]。本研究发现，低氧血症是SAP患者并发脓毒血症的独立危险因素。合并低氧血症的SAP患者并发脓毒血症的风险是未合并低氧血症患者的3.132倍[16]。提示医护人员应动态监测患者血氧浓度并采取措施提高血氧浓度，调节酸碱平衡，提高红细胞携氧能力，预防SAP患者低氧血症的发生风险。

留置中心静脉导管是重症患者进行输血输液、肠外营养支持等治疗的重要途径。同时，作为一种侵入性操作，可实现患者机体与外界环境直接相连，但留置时间的延长会使细菌在导管外壁或腔内黏附或定植导致置管相关感染可能性增加，进而引发脓毒血症[18]。本研究亦发现，留置中心静脉导管是SAP患者并发脓毒血症的独立危险因素，提示医护人员应定期检查患者中心静脉置管情况及置管出口部位皮肤状态，增强无菌意识，做好导管护理。

本研究建立的预测SAP患者并发脓毒血症的列线图模型，预测效能较好，有利于对潜在患者进行风险识别，为临床实施早期预防与干预提供一定参考。但本研究也存在样本量较小、研究对象来源于单中心等不足之处，期待未来大样本、多中心的研究进一步探讨SAP患者并发脓毒血症的预测模型。

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[收稿日期] 2024-03-08