内镜下黏膜切除术治疗结肠憩室腺瘤的疗效分析

背景：当结肠腺瘤累及憩室时，憩室内的炎症状态会增加腺瘤性病变的异型增生风险，故结肠憩室腺瘤更易发生恶变，需切除腺瘤以避免结肠癌结局，改善预后。目的：探讨内镜下黏膜切除术（EMR）治疗结肠憩室腺瘤的有效性和安全性。方法：连续收集2018年6月—2022年1月于杭州市临安区第一人民医院接受EMR治疗的14例结肠憩室腺瘤（憩室内部或憩室附近）病例，分析其临床特征和结局。主要结局指标为并发症，包括出血、穿孔和电凝综合征，次要结局指标为整块切除率、完全切除率和局部复发率。结果：14例结肠憩室腺瘤患者中，A型（憩室旁型）13例，B型（憩室内型）1例；病灶直径为（0.76±0.25） cm；手术时间为（19.67±5.33） min；组织学类型以管状腺瘤为主，病理性质以上皮内瘤变多见。1例（7.1%）患者发生迟发性出血，1例（7.1%）发生电凝综合征，未见穿孔事件。整块切除率、完全切除率均为100%。术后1年内10例复查结肠镜，均未发现局部复发。结论：EMR治疗结肠憩室腺瘤具有安全、有效的特点，但抗血小板药服用史和同时累及阑尾孔、憩室的结肠腺瘤患者需警惕术后并发症。

关键词 内镜下黏膜切除术； 结肠腺瘤； 憩室； 并发症； 治疗

Efficacy of Endoscopic Mucosal Resection in Treatment of Colonic Diverticulum Adenoma LIU Bin， CHEN Xinglin， QI Qinqin， CAI Yuanyuan， WEI Ke， WANG Zhemin， CHEN Liuyong. Department of Gastroenterology， the First People′s Hospital of Hangzhou Lin′an District， Hangzhou （311300）

Background： When colonic adenoma involves diverticulum， inflammation in the diverticulum will increase the risk of adenomatous dysplasia. Therefore， patients with colonic diverticulum adenoma are at a higher risk of colon cancer， and the adenoma needs to be resected to avoid poor outcome and improve prognosis. Aims： To explore the efficacy and safety of endoscopic mucosal resection （EMR） in treatment of colonic diverticulum adenoma. Methods： Fourteen consecutive cases of colonic adenoma near or involving a diverticulum treated by EMR from Jun. 2018 to Jan. 2022 at the First People′s Hospital of Hangzhou Lin′an District were collected， and their clinical characteristics and outcomes were analyzed. The primary outcome was complications， including bleeding， perforation， and electrocoagulation syndrome， while the secondary outcomes were the en bloc resection rate， complete resection rate and local recurrence rate. Results： Among the 14 patients with colonic diverticulum adenoma， 13 were type A （near a diverticulum） while 1 was type B （involving a diverticulum）. The diameter of the lesion was （0.76±0.25） cm， and the operation time was （19.67±5.33） minutes. The main histological type was tubular adenoma， and the pathological results was intraepithelial neoplasia in most of the cases. Delayed hemorrhage was observed in 1 patient （7.1%）， and electrocoagulation syndrome in 1 patient （7.1%）. No perforation event occurred. The en bloc resection rate and complete resection rate were 100%. Ten patients accepted reexamination of colonoscopy within 1 year after surgery， and no local recurrence was found. Conclusions： EMR is safe and effective for treatment of colonic diverticulum adenoma. However， patients using antiplatelet drugs and adenoma involving both appendiceal orifice and diverticulum should be alert to postoperative complications.

Key words Endoscopic Mucosal Resection; Colonic Adenoma; Diverticulum; Complications; Therapy

结肠憩室是黏膜和部分黏膜下层经肠壁肌层缺损处向外形成的疝[1]，常见于远端结肠。对于累及结肠憩室的病变，手术治疗是标准治疗方案[2]，但外科手术因较多并发症和经济负担而限制了其在临床的广泛应用。内镜治疗不失为一种潜在选择，既往有研究证实内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗结肠憩室腺瘤具有可行性[2⁃3]，但内镜下黏膜切除术（EMR）是否同样适用目前尚缺乏系统研究的支持。本研究通过探讨EMR治疗结肠憩室腺瘤的疗效，旨在为内镜治疗提供实践借鉴以及治疗方案的多样选择提供参考。

对象与方法

一、研究对象

收集2018年6月—2022年1月期间杭州市临安区第一人民医院经EMR治疗结肠憩室腺瘤的14例连续病例。纳入标准：①年龄18～80岁，男女不限；②所有腺瘤均位于憩室内部或憩室附近；③先前活检证实的腺瘤或内镜怀疑的腺瘤。排除标准：①存在严重的全身性疾病；②因精神和智力问题无法配合者；③凝血功能差、血小板偏低者。本研究方案已获得杭州市临安区第一人民医院伦理审查委员会的批准，所有患者均知悉并签署知情同意书。

二、结肠憩室腺瘤、并发症和疗效的定义

1. 结肠憩室腺瘤：结肠憩室腺瘤可分为两类，即憩室旁型（A型）和憩室内型（B型）。A型：腺瘤到达憩室边界或接近边界（腺瘤距憩室lt;5 mm），但未进入憩室孔。B型又进一步分为两种亚型，B1型：腺瘤到达并进入憩室口，但未完全覆盖憩室；B2型：腺瘤全覆盖憩室，在进行EMR之前无法识别憩室[2]。

2. 并发症：并发症为本研究主要结局指标，包括出血、穿孔、电凝综合征等。出血主要表现为血便，粪便隐血试验阳性；穿孔表现为剧烈腹痛，腹部平片可见膈下游离气体；电凝综合征的定义参考Ma等[4]研究的标准，即在无明显穿孔前提下，满足以下一项即可作出诊断：发热、白细胞增多或局部腹痛。

3. 疗效评价：整块切除率、完全切除率和局部复发率为本研究次要结局指标。整块切除指一次性完整切除病灶。完全切除系指病理提示原腺瘤切除处基底部所得的标本组织中未发现残留腺瘤组织。局部复发指原先已由内镜切除的腺瘤部位复查见再发腺瘤，且活检或术后病理检查证实为同一性质。

三、EMR操作过程

患者术前至少禁食6 h，禁水2 h，口服聚乙二醇电解质散（深圳万和制药有限公司）进行肠道准备，以及西甲硅油乳剂（德国柏林化学股份有限公司）进行祛泡。结肠镜为窄带成像结合放大内镜（NBI⁃ME），型号为Olympus CF⁃HQ290，镜身前端安装透明帽（Olympus D⁃201⁃11804）。以二氧化碳气体充气，黏膜混合注射液为亚甲蓝稀释液（250 mL 0.9% NaCl溶液+2 mL亚甲蓝注射液）。患者给予静脉咪达唑仑（0.05～0.1 mg/kg）和丙泊酚（3 mg·kg-1·h-1）麻醉，术中全程心电监护。麻醉满意后，开始EMR手术。对于憩室内腺瘤，首先仔细评估病灶，用透明帽前端抵住憩室，以减少肠道过多蠕动的干扰；在憩室与腺瘤的连接处缓慢注入混合液，隆起程度以病灶突出于憩室，完全暴露于视野中为目标；应用圈套器圈住病灶，轻轻向上提拉后电凝切除，术后给予钛夹关闭憩室。对于憩室旁腺瘤，治疗带蒂腺瘤时在腺瘤的近端边缘（憩室在腺瘤远端）向组织下方注入混合液，病灶充分隆起后使用圈套器套住病灶蒂端，收紧后自远端向近端提拉，尽量远离憩室，使之保持一定的安全距离后进行电凝切除；对于无蒂腺瘤，注射位置选定类似，使病灶呈半球状隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病灶和周围少许正常黏膜一同套入，收紧圈套后向近端提拉后电凝切除，术后均予钛夹封闭创面（图1）。

四、术后处理

手术日给予患者流质饮食，后逐步过渡到半流质饮食，治疗上主要予以补液等对症处理为主。

五、统计学分析

研究结果的分析采用描述性统计分析。

结 果

一、患者特征

纳入研究的14例结肠憩室腺瘤患者中，男性8例，女性6例；年龄44～77岁，平均（59.57±12.05）岁；5例患者伴有糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等基础疾病，3例患者术前1周内服用过抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd等）。

二、内镜和病理表现

14例结肠憩室腺瘤患者中，A型13例，B1型1例，未发现B2型；平均病灶直径（0.76±0.25） cm；病灶位于远端结肠8例，近端结肠6例；带蒂腺瘤9例，无蒂腺瘤5例；管状腺瘤12例，绒毛状腺瘤1例，混合型腺瘤1例；13例患者均为腺瘤伴异型增生（低级别、高级别上皮内瘤变），1例为早期结肠癌，病理考虑为黏膜内癌。

三、围术期相关指标

本组14例结肠憩室腺瘤患者的平均手术时间为（19.67± 5.33） min，术者EMR操作经验5年以上者占10例。术后2例发生并发症，分别为迟发性出血和电凝综合征。其中，迟发性出血为患者术后第1天解少量血便，此后未再解，后粪便转黄。电凝综合征患者主要表现为低热，炎症指标正常，伴有腹部隐痛，3 d内退热，腹部不适消失。本组患者整块切除率、完整切除率达到100%。10例患者1年内复查结肠镜未见局部残留和复发。

讨 论

结肠憩室是临床上的常见疾患，其发生率随年龄增加而递增。60岁及以上的人群中约50%会发生憩室病，而在80岁人群中的发生率超过70%[5]。结肠憩室临床上一般多无症状，很多结肠憩室是在行结肠镜检查时意外发现。有部分研究[6⁃7]表明，虽然在结肠镜检查中会经常发现憩室和腺瘤并存，然而憩室与腺瘤并没有显著相关性。这种并存现象多认为是偶然发生的，故容易被忽视。但随着结肠肿瘤发生、发展观念的更新，结肠憩室与结肠肿瘤之间具有某些共同的危险因素，如年龄增大、饮食结构、肠道微环境改变[8]和吸烟[9]等。因此，憩室与腺瘤之间或许存在一定的致病相关性，提示结肠憩室可能参与了结肠腺瘤的恶性转化[10]。已有部分研究证实了结肠肿瘤可能由憩室附近或内部的正常黏膜所引起[11⁃13]。与非憩室患者相比，结肠憩室患者更容易发生早期结肠癌[14]。本研究14例结肠憩室腺瘤患者中，术后病理提示13例为腺瘤伴异型增生，1例为早期结肠癌（黏膜内癌，未浸润黏膜肌层），证明累及憩室的腺瘤存在结肠黏膜恶性转化的高风险，这一黏膜恶性转化可能是由于憩室炎引起的反复慢性炎症以及由多个憩室引起的肠道菌群变化所致[15]，加之结肠憩室内的炎症状态会增加腺瘤性病变异型增生的风险[16]，故累及结肠憩室的腺瘤更易发生恶变。结肠憩室多为没有肌肉层的假憩室，由于缺乏肌肉层的保护，且管壁较薄，源自憩室壁的癌肿可穿透至浆膜层，故有穿孔的风险，而憩室通常是在结肠中穿透血管的部位[1]，加上憩室内本身的炎症状态，故累及结肠憩室的病变在内镜治疗中属于相对禁忌，一直存在争议。EMR是一种用于清除局限于胃肠道浅表层（黏膜和黏膜下层）的无蒂或扁平赘生物病变的技术[17]，可整块切除、手术时间短以及相对较少、较浅的机械切割是EMR切除结肠憩室腺瘤的有利因素。EMR切割前需小心地将溶液注射到憩室底部的黏膜下方，但结肠憩室腺瘤由于其特殊的解剖结构，往往黏膜很难从憩室口隆起，有时反而会使内口变窄，致使操作空间受限[18]，因此EMR治疗结肠憩室腺瘤存在技术上的难度，可能存在切除不全以及局部复发的风险。Donatelli等[19]建议结肠憩室内的小息肉可首选EMR治疗。本研究发现EMR治疗结肠憩室腺瘤是安全可靠的，在EMR术后并发症的观察中，1例发生电凝综合征，该例患者腺瘤同时累及阑尾孔和憩室，主要表现为与手术部位相对应的轻微腹痛，一般内镜下治疗累及阑尾孔腺瘤所致的术后阑尾炎考虑为热诱导性水肿引起的阑尾孔阻塞[20]。但鉴于该患者症状轻微且不需要医疗处理，故电凝综合征可能并不是由于阑尾炎引起的。此外，1例患者发生出血，该例患者既往有脑梗死病史，术前有抗血小板药（氯吡格雷）服用史。抗血小板药物是众所周知的内镜下治疗术后出血的危险因素，因具有抑制血小板凝集的作用，故容易诱发憩室出血[21]。幸运的是，70%～80%的憩室出血会自行停止[22]。该患者术后第1天可见少量血便，此后未再解，故未复查结肠镜证实出血病因，但至少说明其术后出血不致命且病程可自限。EMR治疗结肠憩室腺瘤的并发症少见，究其原因分析如下：①对于憩室内腺瘤，EMR术后予钛夹夹闭憩室，提前预防了微型穿孔和出血的发生；而对于憩室旁腺瘤，充分利用圈套器向组织下方施加压力，以便将组织提拉上移位至圈套中进行捕获且可尽量远离憩室，从而达到术后创面与憩室保持一定的安全距离。②本研究收集的组织大多为带蒂腺瘤或基底较窄，机械切割用时短，术后创面相对而言较小、较浅，故可能也是术后并发症少见的客观原因之一。本研究中结肠憩室腺瘤全部一次性切除，整块切除率和完整切除率均达到100%，除术者经验丰富外，带蒂腺瘤或基底较窄腺瘤更有利于完整切除亦是主要原因。术后追踪随访中，4例患者失联或因故未来复诊，10例术后1年内复查结肠镜，均未发现局部残留和复发，其中1例患者憩室内粪渣残留，以异物钳取出，金属夹夹闭憩室。

当然，本研究同样有其局限性。本研究为单中心研究，随访时间短、病例数少，无法就腺瘤的大小、位置、类型分层后进行统计学分析。此外，收集的腺瘤多为带蒂腺瘤和基底较窄的腺瘤。应强调的是，EMR治疗憩室腺瘤仍存在争议，因此有必要进行长期随访研究，且需纳入更多病例，尤其是将基底宽的腺瘤纳入研究。总而言之，本研究发现EMR治疗结肠憩室腺瘤具有安全有效的特点，可作为临床上结肠憩室腺瘤的可选方案，但术前需排除禁忌证，并术中评估病灶，有抗血小板药物服用史以及同时累及阑尾孔、憩室的腺瘤患者需警惕术后并发症。

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（本文编辑：袁春英）