克罗恩病合并系统性红斑狼疮1例

关键词 Crohn病； 系统性红斑狼疮； 诊断； 治疗

Crohn′s Disease Complicated With Systemic Lupus Erythematosus： A Case Report WANG Huagang， ZHOU Qi. Department of Gastroenterology， Tongji Hospital， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan （430030）

Correspondence to： ZHOU Qi， Email： zhouqi@tjh.tjmu.edu.cn

Key words Crohn Disease; Systemic Lupus Erythematosus; Diagnosis; Therapy

克罗恩病（Crohn's disease， CD）合并系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）临床上十分少见，患者的临床表现和治疗手段均与普通CD有所不同。本文报告1例CD合并SLE病例，介绍其临床表现和诊疗经过，以期为临床医师提供参考。

病例：患者女性，52岁，以“间断腹泻10余年”入院。患者10余年前无明显诱因出现腹泻，最多8次/d，大便性状为水样便，无黏液脓血便，无腹痛、腹胀，无发热、畏寒。之后症状间断出现，患者间断服用药物（具体不详）对症治疗，效果不佳。1年前于当地医院行结肠镜检查，未见明显器质性病变。既往史：本次入院前1年确诊为干燥综合征，未规律治疗；有剖宫产手术史和甲状腺功能亢进病史。

入院体格检查：未见明显异常体征。辅助检查：输血前全套八项（乙型肝炎表面抗原定量、乙型肝炎表面抗体定量、乙型肝炎e抗原定量、乙型肝炎e抗体定量、乙型肝炎核心抗体定量、丙型肝炎抗体定量、人类免疫缺陷病毒抗体定量、梅毒螺旋体抗体定量）、红细胞沉降率、心肌肌钙蛋白Ⅰ、电解质四项（钾、钠、氯、钙）、D⁃二聚体、产毒素艰难梭菌、结核感染T细胞斑点试验、粪常规+隐血试验、心电图、心脏超声、乳腺和淋巴结超声检查均未见异常；血常规：血红蛋白112 g/L（正常参考值115～150 g/L），白细胞计数3.68×109/L，淋巴细胞绝对计数0.99×109/L，单核细胞11.1%，血小板计数134×109/L；尿蛋白（±），尿比重1.030，尿酮体（±）；粪培养：酿酒酵母检出；超敏C反应蛋白4.6 mg/L（正常参考值lt;1 mg/L）；球蛋白35.6 g/L，肌酐40 μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.65 mmol/L，空腹血糖6.36 mmol/L；风湿全套14项：抗核抗体胞质颗粒型1：320，抗核抗体核颗粒型1：3 200，抗核染色质抗体3.8 AI，抗u1⁃小核糖核蛋白（RNP）A抗体gt;8.0 Al，抗双链DNA抗体（-），抗Sm抗体（-），抗SS⁃A抗体（-），抗SS⁃B抗体（-），抗Sm/nRNP抗体gt;8.0 AI；免疫全套（IgG、IgA、IgM，补体C3、C4）：IgG 20.0 g/L（正常参考值7.51～15.6 g/L），IgA 3.44 g/L，IgM 0.37 g/L（正常参考值0.46～3.04 g/L），补体C3 0.45 g/L（正常参考值0.65～1.39 g/L），补体C4 0.10 g/L（正常参考值0.16～0.38 g/L）。风湿免疫科会诊建议完善抗磷脂抗体全套[包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物（LA）]、直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）、24 h尿蛋白定量等检测。抗心磷脂抗体（-）、抗β2糖蛋白1抗体（-），24 h尿蛋白定量、唾液腺SPECT显像未见明显异常。LA测定：提示LA存在；Coombs试验：阳性（1+）；血清蛋白电泳：α2球蛋白4.8%（正常参考值7.4%～12.6%），β球蛋白5.8%（正常参考值7.5%～12.9%），γ球蛋白23%（正常参考值8.0%～15.8%）。再次请风湿免疫科会诊，考虑SLE，建议完善眼底和视野检查后加用羟氯喹。

胸部X线摄片：双肺纹理增强；肝胆脾胰超声检查：肝囊肿。小肠结肠双期增强CT检查（图1）：末端回肠增厚伴强化，远段回肠可见节段性肠壁环状增厚伴强化，以黏膜强化为主，呈靶样改变；降结肠至直肠呈水肿痉挛改变；腹膜后和肠系膜淋巴结增多，炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）待排。结肠镜检查（图2）：回盲瓣口和周边见黏膜隆起，呈鹅卵石样，表面充血糜烂；回肠末端、全结肠和直肠可见散

在充血糜烂灶，乙状结肠和直肠病变更为明显，于各段病变明显处取活检。结肠镜活检病理诊断（图3）：（回肠末端）轻度活动性小肠炎，可见绒毛结构；（回盲瓣）慢性轻度活动性小肠炎，黏膜下层可见较多神经节细胞增生；（右半、左半、乙状结肠）未见明显异常，固有层少许慢性炎症细胞浸润；（直肠）局灶性活动性直肠炎，黏膜固有层内可见一非干酪样肉芽肿形成。综合上述影像学、内镜和活检病理表现，考虑慢性IBD（CD可能性大）。结肠镜回肠末端活检标本RT⁃PCR：结核分枝杆菌基因定性阴性。

入院后予激素以及调整肠道菌群、止泻等对症治疗后，患者腹泻较前好转。出院诊断：CD（中度A3L3B1）；SLE。出院后服用强的松40 mg，每日1次（每周减量5 mg，减至20 mg后改为每2周减量5 mg），硫酸羟氯喹片0.2 g，每日2次，美沙拉嗪缓释片2 g，每日2次，以及护胃、补钙治疗，定期门诊随访。出院1年后门诊随访患者已停用激素，仍有间断腹泻，但较前减轻，继续予硫酸羟氯喹片、美沙拉嗪缓释片治疗，病情控制可。

讨论：CD多见于青壮年，男性患病率高于女性[1]。其最常见的临床表现为腹泻和腹痛，腹泻患者粪便性状多为糊状，黏液脓血便少见，可合并肛周病变（肛周脓肿、瘘管、肛裂等），肠外表现相对少见。而SLE患者以育龄期女性多见，女性患者约占90%，典型临床表现为发热、多关节肿痛、颧部蝶形红斑等，可累及全身多器官系统[2⁃3]。本例患者为中年女性，不在CD和SLE的好发年龄段内；临床表现以腹泻为主，无腹痛、腹胀，大便性状为水样，而水样便很少见于CD，可能与SLE导致的肠壁和肠系膜血管炎有关。

CD最常累及回盲部和末端回肠[4]，病变大体特点为节段性分布、纵行溃疡和鹅卵石样外观、全肠壁受累，组织学特点包括非干酪样肉芽肿、裂隙状溃疡、透壁性炎伴固有层淋巴细胞聚集、淋巴管扩张、神经节炎等。活动期CD的CT小肠成像典型表现为肠壁明显增厚、肠黏膜明显强化伴肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环强化明显，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”[1]。本例患者结肠镜下回肠末端和全结肠均可见散在充血糜烂灶，提示全肠壁炎症反应，回盲瓣口和周边黏膜隆起，呈鹅卵石样；腹部增强CT检查提示病变呈节段性分布，肠壁环状增厚伴强化，以黏膜强化为主，呈靶样改变；活检病理见非干酪样肉芽肿。根据世界卫生组织（WHO）推荐的CD诊断标准（表1[1]），符合非干酪样肉芽肿+黏膜卵石样改变+病变节段性分布，可确诊CD。同时，根据2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）SLE分类标准（图4[5]），本例患者存在自身免疫性溶血（4分；Coombs试验阳性、血红蛋白偏低提示自身免疫性溶血），LA阳性（2分），补体C3、C4低下（4分），总分为10分，可诊断SLE。

CD目前主要的药物疗法包括5⁃氨基水杨酸及其类似物、激素、免疫抑制剂和生物制剂[6]；SLE的治疗方法包括激素、免疫抑制剂、血浆置换、干细胞移植等，近年来生物制剂也逐渐应用于SLE的治疗[7]。CD和SLE均由机体免疫紊乱引起，治疗上存在共通之处。本例患者的治疗方案以5⁃氨基水杨酸制剂、激素和免疫抑制剂为主，可同时抑制两种疾病导致的异常免疫反应，生物制剂对CD合并SLE的疗效和安全性尚待进一步的临床研究进行探索。

参考文献

[ 1 ] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）[J]. 中华消化杂志， 2018， 38 （5）： 292⁃311.

[ 2 ] SIEGEL C H， SAMMARITANO L R. Systemic lupus erythematosus： a review[J]. JAMA， 2024， 331 （17）： 1480⁃1491.

[ 3 ] MORAND E F， FERNANDEZ⁃RUIZ R， BLAZER A， et al. Advances in the management of systemic lupus erythema⁃tosus[J]. BMJ， 2023， 383： e073980.

[ 4 ] RICHARD N， SAVOYE G， LEBOUTTE M， et al. Crohn's disease： why the ileum？[J]. World J Gastroenterol， 2023， 29 （21）： 3222⁃3240.

[ 5 ] ARINGER M， COSTENBADER K， DAIKH D， et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis， 2019， 78 （9）： 1151⁃1159.

[ 6 ] TORRES J， BONOVAS S， DOHERTY G， et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease： medical treatment[J]. J Crohns Colitis， 2020， 14 （1）： 4⁃22.

[ 7 ] LAZAR S， KAHLENBERG J M. Systemic lupus erythematosus： new diagnostic and therapeutic approaches[J]. Annu Rev Med， 2023， 74： 339⁃352.

（本文编辑：蒋晓玲）