溃疡性结肠炎评估量表的研究进展

摘要 溃疡性结肠炎是以黏膜炎症复发和缓解交替为特征的疾病，其诊断和疗效评估均需要综合临床表现、实验室检查、内镜检查、组织病理学表现进行综合判断，因此通过量表评估具有重要作用。伴随溃疡性结肠炎治疗目标从临床缓解、黏膜愈合到组织学缓解的发展，评估量表也在不断进步。本文从临床评估、内镜评估、组织学评估、患者报告评估等多角度对目前常用的量表作一综述，旨在帮助临床工作者更全面地了解不同量表的优劣，选择更适合的评估方法。

关键词 结肠炎，溃疡性； 临床评估量表； 内镜评估量表； 组织学评估量表

Progress of Research on Ulcerative Colitis Evaluation Scale LU Xingyao，HU Hongyi. Department of Spleen and Gastroenterology， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai （200032）

Correspondence to： HU Hongyi， Email： hongyihu2003@shutcm.edu.cn

Abstract Ulcerative colitis is characterized by the alternation of recurrence and remission of mucosal inflammation. Both its diagnosis and efficacy evaluation require the combination of clinical， laboratory examination， endoscopy， and histology. Therefore， evaluation scales are important for ulcerative colitis. Many different scales have been developed to accompany the escalation of therapeutic goals from clinical remission and mucosal healing to histological remission. This article summarized the current commonly used scales from multiple perspectives， including clinical evaluation， endoscopic evaluation， histological evaluation， and patient⁃reported assessment， which aimed to help clinical practitioners understand the advantages and disadvantages of different scales more comprehensively and choose more appropriate assessment method.

Key words Colitis， Ulcerative; Clinical Evaluation Scale; Endoscopic Evaluation Scale; Histological Evaluation Scale

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC）是一种以结直肠黏膜和黏膜下层炎症和溃疡形成为主要特点的疾病，以病程复发和缓解交替为特征，腹痛、腹泻、黏液脓血便为其主要临床表现[1⁃2]。UC的确诊及其活动程度和疗效的评估均需综合患者的临床表现、实验室检查、内镜检查和组织病理学表现作出判断[1，3]。目前治疗UC的目标包括患者临床症状、血清学和粪便标志物、患者报告结局（patient⁃reported outcome， PRO）和内镜表现的改善[4]。科学、有效、可靠的量表有助于准确评估UC严重程度，评价疗效和预测疾病复发。结合UC临床缓解、内镜缓解和组织学缓解的三级目标[1]，本文拟从临床评估、内镜评估、组织学评估和患者自我评估这4个角度对目前常用的量表进行总结。

一、临床评估量表

临床评估量表可以评估患者整体情况，一般包含症状、实验室指标、内镜指标、医师评估等多方面。这些评估量表大多是在临床研究过程中创设，各具特点（表1）。

1.改良Truelove⁃Witts疾病严重程度分型量表：该量表是临床评估量表的基础，包含临床症状（排便次数、便血、脉搏、体温）和实验室指标（血红蛋白、红细胞沉降率）[5]。该量表的指标简便易得，在初步评估疾病严重程度中应用广泛，实用性强，对缺少内镜检查结果的患者仍可以适用。该量表是目前急性重度溃疡性结肠炎（acute severe ulcerative colitis， ASUC）的诊断基准，并可以反映患者住院第3、5天的结肠切除手术风险，具有较高的临床价值[6]。但该量表缺少内镜维度的指标，未明确说明各指标之间的逻辑联系，难以进行疾病活动度的定量评估和疗效评估。

2. Sutherland疾病活动指数、改良Mayo评分：Sutherland疾病活动指数[即溃疡性结肠炎疾病活动指数（ulcerative colitis disease activity index， UCDAI）]和改良Mayo评分在1987年分别由Sutherland等[7]和Schroeder等[8]提出，两者均从患者排便频率、直肠出血、内镜表现和总体评估四个方面评估UC的活动性。此后，内镜表现在UC中的作用逐渐受到重视，且对患者报告症状（排便频率和直肠出血情况）进行定量评估，更符合临床实际。改良Mayo评分对临床缓解和有效的定义是目前科研和临床最常用的指标[3]。与UCDAI评分相比，改良Mayo评分细化了“直肠出血”指标，以是否gt;1/2时间为界，更有利于临床评估。UCDAI的内镜评分只涉及黏膜脆性和出血情况，而在改良Mayo评分中则包括红斑、血管纹理、糜烂溃疡、出血等多个方面。但两者都需要医师进行评估，具有一定主观性。2016年美国食品药品管理局（Food and Drug Administration， FDA）推荐省略“医师评估”部分的Mayo评分作为临床试验的终点[9]。

3. Rachmilewitz 指数：Rachmilewitz指数综合了改良Mayo评分和Truelove⁃Witts评分的内容，从患者临床症状和内镜表现这2个方面进行评估[10]。该量表将“腹痛或痉挛”作为单独的评分项目，并将肠外表现纳入评估，但其评估的肠外表现只涉及虹膜炎、结节性红斑和关节炎，而UC的肠外表现还可以累及眼部、皮肤黏膜、关节、肝胆等[11]。该量表还对内镜下具体表现进行评分，根据其黏膜脆性和黏膜损伤程度评为0～4分，根据颗粒度和血管纹理评为0～2分，该量表的内镜部分也为内镜下UC的评估奠定了基础。Mohammed等[12]的Cochrane研究表明，Rachmilewitz指数中的内镜评分与白细胞、C反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）之间具有较强的相关性。然而，受限于该量表的复杂性且尚未经过大规模临床验证，其在临床应用较少。

4. Lichtiger评分：Lichtiger评分的所有指标（排便次数、夜间腹泻、便血、排便失禁、腹痛或痉挛、腹部压痛、全身情况和止泻药使用）都属于临床症状维度[13]。重度UC患者可能出现严重贫血、电解质紊乱、合并感染等，在无法耐受结肠镜或进行内镜检查具有高风险时，该量表具有重要的临床意义[3]。因此Lichtiger评分在ASUC严重程度和疗效评估方面具有重要意义[1，6]。

二、内镜评估量表

内镜检查与临床症状相比更客观，在UC的诊断、严重度评估、疗效评估、预测复发等方面均有重要意义，量表设计需尽可能满足可靠（包括观察者之间和观察者内部的一致性）、灵敏、有效的要求[12]。目前有多种内镜评估量表，但经过临床验证的量表主要有3种，即Mayo内镜评分（Mayo endoscopic score， MES），溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（ulcerative colitis endoscopic index of severity， UCEIS）和溃疡性结肠炎结肠镜下严重程度指数（ulcerative colitis colonoscopic index of serverity， UCCIS）[12]。各类内镜下评估量表也各自具有特点（表2），人工智能已初步应用于UC内镜图像识别、诊断和评估，准确率和特异性均超过90%，敏感性超过80%[14⁃15]。

1. MES、改良Mayo内镜评分（modified Mayo endoscopic score，MMES）、溃疡性结肠炎管腔炎症负担严重程度评分（degree of ulcerative colitis burden of luminal inflammation， DUBLIN）、拓展Mayo内镜评分（extended Mayo endoscopic score， EMES）：这4种内镜评分方式都以MES为基础，MES是改良Mayo评分中的“内镜”维度部分，目前广泛用于临床评估。MES在不同观察者间一致性评价上可以达到中高等水平（κ为0.45～0.75），并可以通过培训提高（κ值可从0.45提高至0.71）[16⁃18]。MES与Riley、Rubin这2种组织学指标均具有较大的相关性[19⁃20]。然而，MES评分以最严重受累范围作为评估依据，没有对内镜下表现进行细化分级评估，这会给治疗方式的选择和疾病评估带来一定限制。如累及全结肠伴肠腔自发性出血和直肠浅溃疡这2种患者MES均为3分，但在最终治疗方式的选择上则完全不同。在对黏膜愈合的评估上，MES≤1分是目前常用的黏膜愈合定义[4]，但多项研究发现MES=0分者的临床缓解率较MES=1分者更高，复发率和结肠切除率更低[21⁃23]。说明尽管MES评分简便，实用性强，但仍可以进一步优化。

MMES是在MES基础上的首次改良[24]。MMES的优势在于纳入了所有肠段，可以不要求完整的结肠镜检查，并首次将黏膜炎症程度纳入计算，可以对相同MES评分患者进行细分。故MMES对于未达到MES黏膜愈合标准的患者有额外意义。在治疗后MESgt;1分者中，MMES评分下降gt;30%可以降低复发、持续药物干预和结肠切除的概率[25]。MMES与生物学、组织学指标均具有较高的相关性，与粪钙卫蛋白（fecal calprotectin，FC）相关性较高（r=0.73）。MMESgt;0.8分与组织学活动、基底浆细胞增多相关，后者与UC临床复发相关。但MMES复杂的计算方式限制了其在临床的广泛应用。

病变范围与发生结直肠癌和接受结肠切除手术的风险具有相关性[26⁃27]。为更好描述UC患者的总炎症负担，兼顾评分的简便性，Rowan等[28]提出了DUBLIN评分。其计算方式为MES评分×病变累及范围评分，累及范围按照蒙特利尔分型进行评分，直肠型、左半结肠型、广泛结肠型依次赋予1～3分，DUBLIN=3分是区分高低炎症负荷最适合的分界点。高DUBLIN评分与FC水平、结肠切除手术相关。DUBLIN与MES和组织学活动均具有良好的相关性，DUBLIN≥4分是预测活动性UC患者中长期治疗失败的独立因素[29]。DUBLIN评分计算简便，未来在临床上可能有更大的应用空间，但仍需要多中心前瞻性研究进一步验证。

在保留分肠段计算的基础上，Principi等[30]在评估指标中加入糜烂和溃疡病灶数量，删去出血表现，形成EMES，其在不同肠段内的总体评估（κ=0.56），以及与MES评分（κ=0.53）的一致性均较良好。但在具体的指标评价中，升结肠和降结肠的溃疡评估存在明显分歧（κ为-0.01～0.15），可能与纳入患者中溃疡的频数较低，以及观察者缺乏确认溃疡数量的习惯有关。因此该量表仍需要进一步的优化，以提高在观察指标上的一致性。

2. UCEIS、UCCIS：UCEIS是目前较广泛使用的量表之一，也是中国所推荐的内镜下评估指标[31⁃32]。该量表从血管纹理、出血和糜烂或溃疡3个维度进行0～3分的评分，其各个维度在观察者间和观察者内部的一致性均较高（κ=0.50和0.72），证明了该量表的可靠性[12]。同时，UCEIS与组织学评估指标、FC、改良Mayo评分均具有相关性，从多角度验证了该量表[33]。UCEIS在ASUC的治疗中可能具有更高的价值，Jain等[34]发现患者入院时UCEISgt;6分是静脉使用糖皮质激素治疗失败的早期预测指标之一。另有研究[35]发现UCEIS≥7分时，93%的ASUC患者需要接受挽救治疗（英夫利西单抗或环孢素）或结肠切除治疗。

在MMES开发之前，UCCIS是唯一考虑所有结肠节段病变且经过验证的内镜评分指标。该评分对5个肠段的血管纹理、颗粒度、溃疡、出血4个维度进行0～4分的评分，各维度评分加权即为总分[36]。尽管“颗粒度”表现在既往量表中并没有涉及，但所有评估维度在各个肠段之间具有一致性（κ为0.56～0.88）。研究者还通过实验室指标来验证该量表，UCCIS与CRP显著相关（r=0.56），与血红蛋白、白蛋白呈负相关（r =-0.39和-0.55）。但因其计算的复杂性，以及要求全结肠镜检查，目前尚未在临床广泛使用。

3. 多伦多炎症性肠病整体内镜报告评分（Toronto inflam⁃matory bowel disease global endoscopic reporting， TIGER）：TIGER是目前唯一可以同时评估UC和克罗恩病（Crohn′s disease， CD）的量表。Zittan等[37]认为UC和CD并不是2种独立的疾病，而是炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）的2种亚型，同时CD和UC在内镜下表现上也具有相似性。TIGER纳入所有肠段，当某一肠段得分≥5分时可以获得额外的100分（狭窄程度评分不可作为额外评分）。这种评分方式弥补了以往评分中难以区分中重度肠段疾病负担的缺陷。该量表首次纳入“内镜下狭窄”表现，但不合并炎症或溃疡的狭窄无法获得额外评分，从而区分炎性狭窄与因既往炎症引起的纤维化狭窄，因为这2种狭窄应采取不同的治疗方式。研究者发现TIGER总分与FC和CRP相关（r=0.76和0.41），但在亚分型中，CRP与UC的TIGER评分不具有相关性（r=0.31），但与CD的TIGER评分相关（r=0.69），这与CRP更适用于CD评估相符合[38]。但该量表仍需要进一步开展大样本研究来验证。

4.不同内镜评估量表临床应用价值评价：由于内镜评估量表较多，不同量表在实际临床应用价值中各有侧重。已有不少研究对多种量表进行比较。在UCEIS、MES、DUBLIN这3种量表中，UCEIS评分对治疗升级和1年内再入院患者的预测最佳，在预测糖皮质激素治疗效果上更有优势[39]。但在反映炎症程度上，不同研究者没有形成一致的结论[39⁃40]。全直肠结肠切除术联合回肠袋⁃肛门吻合术是公认的难治性UC的手术方式，TIGER在预测回肠袋⁃肛门吻合术需求方面优于UCEIS和MES[41]。在TIGER出现之前，UCEIS通常被认为可以用来预测手术发生概率。将中重度活动程度纳入评估范围的内镜评估量表对需要外科干预的UC具有更大的潜力，而对内镜下表现评分标准更细化的量表，则更有利于在治疗升级与否和疗效预估上提供思路和方向。

三、组织学评估量表

组织学缓解的定义及其是否为UC治疗目标目前尚未达成共识[4，42]。研究者很早就发现在内镜下缓解的患者中仍存在组织学活动性炎症，在达到内镜下缓解的前提下，组织学缓解患者的临床复发风险更低，组织学表现如基底浆细胞增多、中性粒细胞浸润等都与UC临床复发相关（OR=1.94和2.30）[43⁃44]。尽管目前有20多种评估组织学疾病活动度的指标，但只有Geboes评分、Nancy指数和Robarts指数经过临床验证[45]。在实际临床中组织学评分应用并不广泛，欧洲研究表明gt;90%的临床工作者会利用组织学进行诊断，但只有不到50%会使用评分，只有22.8%的受访者表示组织学评分是常规使用的，但在评分量表的选择上也是混合使用的[46]。因此距离组织学评分能够广泛应用于临床可能还有较长时间。

四、患者自我评估量表

PRO的缓解是新的治疗目标，经过验证的PRO在未来有可能成为评估IBD活动性的指标和临床试验的终点[4，47]。PRO除了可以让患者表达最真实的感受之外，对无法耐受或无条件进行内镜检查的患者具有一定意义。目前不少评估量表中涉及患者自我报告症状，其中“排便出血”和“排便频次”的好转与内镜缓解直接相关，2个评分均为0分对内镜下缓解具有高特异性（96%），但敏感性较低（36%）[48]。大部分患者为非医疗专业人员，在理解肠外表现、腹部肿块、稀便的定义上容易出现困难[49]。IBD调查问卷是目前使用最广泛的UC生活质量评估量表，但不完全符合FDA所推荐的量表制定标准[50]。de Jong等[51]设计的居家IBD检测量表是第1个依据FDA建议开发用于预测IBD患者内镜炎症的量表，敏感性和特异性均超过80%，但整体来看适用于UC的PRO还处于不断开发的阶段。

五、总结

总之，UC量表的发展是与人们对疾病认识的深入和治疗目标的升级相对应的，可以分为临床评估量表、内镜评估量表、组织学评估量表和患者自我评估量表这4个方面。临床评估量表多是研究者在进行临床研究时设计的，综合临床表现、内镜表现和医师评估等多维度，以更全面反映患者的疾病活动情况，但对每个维度的信息评估较为粗略，尤其在内镜的评估上，可能需要单独的内镜评估量表作为辅助。内镜评估量表和组织学评估量表种类繁多。内镜评估量表在全面性和简便性上往往相互矛盾，纳入多种内镜下表现和所有肠段的评分更能反映客观情况，但计算方式的复杂性会限制其在临床应用，计算简便则会牺牲许多内镜下表现的细小差异。组织学评估量表在目前临床应用较少，但有很大的发展空间。患者自我评估量表目前已有不少相关量表的研制，但目前缺少经过验证的、在临床广泛应用的量表。

尽管量表设计都会受到设计者主观的影响，并存在部分信息缺失的缺点，但因为UC缺少评估的金标准，量表在其中起到了重要的作用。通过本文的阐述可以发现，在临床实际中不同量表具有各自优缺点，选择合适的量表可以对UC诊断、治疗和评估起到更好的作用。因此，未来需要进一步评估各类量表的优劣。

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（本文编辑：冯 缨）

∗基金项目：国家自然科学基金（82074366）

#本文通信作者，Email： hongyihu2003@shutcm.edu.cn