中西医结合治疗缺血性卒中后抑郁42例疗效观察

于洋　尹霞

【摘 要】 目的：观察扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰对缺血性卒中后抑郁患者抑郁症状、睡眠质量的影响，并分析卒中后抑郁症状与睡眠障碍的相关性。方法：选取缺血性卒中后抑郁患者86例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各43例，治疗过程脱落5例，最终对照组39例、观察组42例纳入研究，对照组给予草酸艾司西酞普兰治疗；观察组在对照组基础上给予扶阳涤痰解郁汤，两组均治疗8周，分别于治疗前、治疗第4、第8周末观察两组临床疗效、抑郁症状及睡眠状况，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评价抑郁状态，匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评价睡眠质量，对比评估两组中医证候量表评分，并分析睡眠质量与抑郁症状之间的相关性。结果：对照组总有效率为69.23%，观察组总有效率为88.10%，观察组总有效率优于对照组（P＜0.05），治疗后4周、8周观察组HAMD-24总粗分及各因子量表评分、PSQI量表评分均不同程度低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），治疗后观察组中医证候因子积分不同程度低于对照组（P＜0.05，P＜0.01），匹兹堡睡眠质量指数量表评分与抑郁症状存在相关性。结论：扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰有效改善缺血性卒中后抑郁患者的抑郁症状，调节睡眠质量，明确抑郁症状的变化与睡眠状况存在相关性，对卒中后抑郁的临床症状有显著改善作用并降低复发的风险。

【关键词】 卒中后抑郁；睡眠障碍；草酸艾司西酞普兰；汉密尔顿抑郁量表

【中图分类号】R749.1+3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）10-0105-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.10.zgmzmjyyzz202410022

Clinical Observation on 42 Cases of Post-ischemic Stroke Depression Treated by

Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

YU Yang YIN Xia

Beijing Changping Hospital of Integrated Chinese and Westen Medicine，Beijing 100208，China

Abstract：Objective To observe the effect of Fuyang Ditan Jieyu Decoction Combined with escitalopram oxalate on depression symptoms and sleep quality in patients with post-stroke depression， and analyze the correlation between post-stroke depression symptoms and sleep disorders. Methods A total of 86 patients with post-stroke depression hospitalized were selected and randomly divided into the control group and the study group， with 43 cases in each group. Five cases fell off during the treatment. Finally， 39 cases in the control group and 42 cases in the study group were included in the study. The control group was treated with escitalopram oxalate， and the study group was treated with Fuyang Ditan Jieyu Decoction on the basis of the control group. Both groups were treated for 8 weeks At the end of the 4th and 8th weeks of treatment， the clinical efficacy， depressive symptoms and sleep status of the two groups were observed. Hamilton Depression Scale （hamd-24） was used to evaluate the depression status， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate the sleep quality， and the TCM Symptom Scale scores of the two groups were compared and evaluated， and the correlation between sleep quality and depressive symptoms was analyzed. Results The total effective rate of the control group was 88.10%， and the study group was 69.23%. The total effective rate of the study group was better than the control group （P<0.05）；At 4 and 8 weeks after treatment， the total crude score of hamd-24， the score of each factor scale， and the score of PSQI scale in the study group were lower than the control group （P<0.05， P<0.01）. After treatment， the TCM syndrome factor score of the study group was lower than the control group （P<0.05， P<0.01）， There was a correlation between Pittsburgh sleep quality index score and depressive symptoms. Conclusion Fuyang Ditan Jieyu Decoction Combined with escitalopram oxalate can effectively improve the depressive symptoms of patients with post-stroke depression， regulate the quality of sleep， clarify the correlation between the changes of depressive symptoms and sleep status， significantly improve the clinical symptoms of post-stroke depression and reduce the risk of recurrence.

Key words：Ischemic Post-stroke Depression;Sleep Disorders； Escitalopram Oxalate；Hamilton Depression Scale

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常见的并发症之一，对患者的认知能力、躯体功能、睡眠及心理状态有显著影响，一定程度上也会增加卒中后的死亡率［1-3］。目前卒中后抑郁引发的睡眠障碍越来越受到关注，临床表现为睡眠时长增加、入睡时间延长、呼吸暂停等，长期缺失睡眠不仅严重影响卒中患者的康复，提高卒中后抑郁风险也在多项研究中被证实［4］。目前草酸艾司西酞普兰在临床被较常用于卒中后抗抑郁治疗，是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）类药物的首选，通过增强神经中枢5-羟色胺的传递而达到抗抑郁效果，有较显著的靶向作用，但也因其不可避免的药源性副反应和单一的靶向作用，不能兼顾卒中后抑郁复杂的致病因素和临床症状［5］，造成易复发和服药依从性不稳定。中医治疗的优势是既从整体辨证入手，又抓核心症状［6］，本研究在借鉴全国老中医学术经验继承指导老师王彦恒及全国老中医药专家师承指导老师贾竑晓教授的学术经验基础上，以经方为基础化裁，以扶阳、涤痰、解郁为方机拟方，与临床常用西药草酸艾司西酞普兰进行对照，观察扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰治疗缺血性卒中后抑郁患者的临床疗效，评估对卒中后抑郁患者睡眠质量的干预作用并进行相关性分析，旨在探寻中西医结合治疗卒中后抑郁的新思路和新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 受试者选取2020年10月至2021年10月于我院住院治疗的缺血性卒中后抑郁患者86例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各43例，治疗过程中5例患者因个人原因中断治疗，共计81例受试者数据纳入统计，其中对照组39例、观察组42例。对照组男17例，女22例，年龄49～80岁，平均（67.67±7.10）岁，病程13～96个月，平均病程（40.67±20.89）个月；观察组男21例，女21例，年龄53～79岁，平均（67.67±7.05）岁，病程13～145个月，平均病程（52.93±36.83）个月，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断标准》［7］，经头部CT或MRI检查证实；抑郁程度划分标准按照美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）诊断标准［8］分为轻度、中度、重度，HAMD量表（hamilton depression scale， HAMD-24）（24项版本）评分：＜8分为无抑郁，≥18分＜35分为轻、中度抑郁，＞35分为重度抑郁。

中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局制定的《中风病诊断与疗效评定标准》［9］、中国中西医学会精神疾病委员会1991年制定的《情感性（心境）障碍中西医结合辨证分型标准》［10］。主症：情绪低落，精力减退，郁闷不舒，思维缓慢，失眠善忘，饮食不振，半身不遂，口眼歪斜，言语含糊。兼症：心烦易怒，头晕耳鸣，小便频数或失禁，腰膝酸软，心悸，畏寒怕冷，面色晦暗，舌黯淡，舌边瘀点瘀斑，舌苔白腻或黄白腻或有裂纹，脉虚细缓，或细涩或细弦。在中风病中经络诊断成立基础上，兼见以上2项主症和2项兼症，并参考舌脉即可诊断。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合缺血性卒中后抑郁的诊断标准；②卒中经头颅CT或MRI检查核实；③年龄49～80岁；④经HAMD（24项）评分为8～35分的抑郁患者。⑤卒中后沟通无碍，可配合完成量表测评；⑥受试者及监护人均同意签署知情同意书。

排除标准：①脑血管疾病急性期（2 W以内）；②生命体征不稳定者；③严重失语、失认、无法沟通者；④重度抑郁或有严重自杀倾向患者；⑤不愿接受中药治疗的患者；⑥西医临床诊断为非抑郁症性精神病；⑦发病后已接受过其他抗抑郁药物治疗的患者；⑧严重过敏体质，有酒精及药物依赖的患者。符合上述其中1项即予以排除。

1.4 方法 对照组给予草酸艾司西酞普兰（山东京卫制药有限公司生产，商品名：百适可；国药准字H20080599），口服初始剂量5 mg/次，1次/d，根据受试者具体情况调整剂量，最大剂量不超过20 mg/d。观察组在使用草酸艾司西酞普兰基础上服用自拟方扶阳涤痰解郁汤治疗，药物组成：补骨脂20g，杜仲10g，淫羊藿6g，熟地15g，山药15g，山茱萸3g，乌附子12g（先煎1 h），桂枝10g，黄芪10g，桃仁10g，丹参12g，石菖蒲10g，炒僵蚕10g，生甘草6g。按照煎煮要求统一制成水煎剂。用法用量：每日1剂，200 mL/次，早晚2次温服。两组均治疗8周，分别于治疗第4周末、第8周末评估两组治疗后的临床疗效、总有效率及对睡眠障碍的影响，并分析睡眠质量与抑郁症状之间的相关性。

1.5 观察指标 ①汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）［11］评分，评价受试者抑郁程度、焦虑程度、睡眠状态、胃肠道症状、工作兴趣等24项指标；②匹兹堡睡眠质量指数量表［12］（pittsburgh sleep quality index，PSQI），评价参与计分的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个因子（18个条目）积分及PSQI总积分变化，分值范围0～21分，评分越高表示睡眠质量越差；③中医证候分级量化标准参考文献［13］中缺血性卒中后抑郁伴睡眠障碍出现频次最多的5个因子：入睡困难、早醒、易醒、多梦、多寐，每项按严重程度分为无、轻、中、重4个等级，依次计0分、1分、2分、3分，得分越高表示症状越显著。

1.6 疗效评定 根据参考文献［14］疗效判断标准：以HAMD量表总粗分减分率评定疗效，HAMD减分率采用尼莫地平法计算评定，评分减少率≥75%，临床症状消失为痊愈；评分减少率≥50%，临床症状明显减轻为显效；评分减少率≥25%，临床症状减轻为有效；评分减少率＜25%，临床症状无变化为无效。总有效率（%）=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计分析 应用SAS 9.4软件实现统计分析，数据采用双侧假设检验，检验标准取α=0.05，P≤0.05为所作检验差异有统计学意义，计量指标组间比较采用成组t检验（正态、方差齐性）或Wilcoxon秩和检验（非正态、方差不齐）；计数指标采用χ2检验或Fisher精确概率法，等级指标采用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较 两组治疗前HAMD总粗分及各因子评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），经8周治疗后两组在总粗分、焦虑躯体化、认知、日夜变化、阻滞、睡眠、绝望感因子的组内比较均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），治疗后的前后差值组间比较除日夜变化因子、睡眠因子外观察组均优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。详见表1。

2.2 两组治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分比较 两组治疗前匹兹堡睡眠质量指数量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4、第8周两组评分均降低（P＜0.01），观察组治疗第4周的差值比较及第8周的总分、差值均优于对照组（P＜0.05，P＜0.01），详见表2。

2.3 匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分与HAMD-24评分相关性分析 匹兹堡睡眠质量指数量表总分、睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍与HAMD-24各因子均呈正相关（P＜0.05，P＜0.01），睡眠时间与HAMD-24总粗分、认知、阻滞、睡眠因子呈正相关（P＜0.05，P＜0.01），除日夜变化因子外，入睡时间与HAMD-24其余各项因子均呈正相关（P＜0.05，P＜0.01），睡眠效率与HAMD-24各因子无相关性（P＞0.05）。详见表3。

2.4 两组治疗前后中医证候（睡眠因子）积分比较 两组治疗前中医证候各项睡眠因子比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的中医证候比较均不同程度低于治疗前（P＜0.05，P＜0.01），治疗后观察组在早醒、多梦、多寐因子比较中均优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。详见表4。

2.5 两组临床疗效比较 观察组总有效率为88.10%，对照组总有效率为69.23%，观察组总有效率优于对照组（P＜0.05），详见表5。

3 讨论

卒中后抑郁（PSD）是卒中后常见的情感性障碍综合征，伴随脑卒中的症状呈现情绪低落、兴趣减退等临床特征，躯体症状表现为睡眠障碍、思维迟缓、机能减退、食欲下降等，有研究［15］结果显示PSD在中国的总体患病率为34.9%，女性整体多于男性。PSD对患者的各项功能恢复也存在很大负面影响，相当程度上延迟了患者重新融入社会的步伐。卒中后睡眠障碍作为卒中后残疾的重要组成部分被认为是多维度的且认识尚不足的后遗症［16］，Fan XW等［17］通过对1619例急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作后认知和睡眠障碍的研究（ICONS）数据进行分析，结果提示卒中后70.2%的患者存在持续的睡眠质量差，而持续睡眠障碍的患者中风后抑郁和焦虑的风险会相应增加，Tayade Kamalesh等［16］研究认为卒中后抑郁伴睡眠障碍的患病率为72%，与Fan XW等［17］的研究结论基本一致，该研究结果提示在多因素分析中PSQI量表评分与HAMD评分存在较大相关性，此结论与本研究结果一致。Emily Qiu等［18］研究认为卒中后睡眠时间长短、睡眠质量好坏及是否使用睡眠药物与卒中后抑郁密切相关。在一项利用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠质量的横断面研究中，Zhao A等［19］发现缺血性脑卒中动物模型暴露出慢性睡眠剥夺会加剧神经功能缺损，出现焦虑抑郁的症状，并刺激兴奋性神经毒性反应，而抗抑郁药物可能通过调节兴奋毒性的神经改善抑郁症状。

卒中后抑郁属于“因虚致郁”的继发性抑郁［20］，《景岳全书·非风》谓脑卒中为“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。《济生方·中风论治》中记载该病为“荣卫失度，腠理空虚，邪气乘虚而入”。皆论证了脑卒中的发生与肾精亏虚、气血失常密切相关，《覆载万安方（上）》记载：“卒中风之人，由阴阳不调，脏腑久虚，气血衰弱，风毒乘间，仆倒不识人事者，此其证也。”肾精亏虚导致机体温煦、推动机能减弱［21］，正如王清任在《医林改错》（下卷）中指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《景岳全书·论证》也指出“痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎，……痰涎之作，必由元气之病”。虚、瘀、痰皆是卒中后出现情绪低落、睡眠障碍、记忆力下降及相关躯体症状的因素，根本病机在肾虚精亏，在此基础上祛痰、化瘀、解郁的思路才是“知其所源”。

现代研究［22］表明中药的化学物质可通过靶向lncRNAs调控基因表达和多种信号通路发挥神经保护作用，所涉及到的疾病包括缺血性卒中及缺血性卒中后抑郁，部分中药通过抗炎、抗氧化、抗凋亡、自噬调节和拮抗a β诱导的神经毒性等机制发挥神经保护作用。扶阳涤痰解郁汤借鉴多位名老中医临床经验，在右归丸和通窍活血汤基础上化裁，方中乌附子、淫羊藿、杜仲、补骨脂为君，取其复散失之元阳，补肾命火之功；臣以熟地、山茱萸、山药补益真阴，封填骨髓，正如丹溪所云“久病阴火上升，津液生痰不生血，宜补血以制相火，其痰自除”。佐以丹参、桃仁补血行血，祛瘀积止烦满；黄芪、桂枝行阳通痹，取其气分中调血之意；使以菖蒲、僵蚕化痰熄风，通达阳气。研究［23］证实丹参中提取的丹参酮ⅡA磺酸钠（STS）被称为潜在的治疗缺血性脑梗死的药物，可防止MCAO/R模型大鼠的半暗区进行性持续损伤，改善神经功能缺损。淫羊藿苷［24］已被证实能有效干预卒中模型的神经损伤、梗死面积及病理改变，可通过抑制神经元细胞凋亡及氧化应激反应改善缺血性卒中症状。补骨脂中分离出的补骨脂查尔酮B被证实对卒中模型有良好的脑保护作用，减少脑梗面积同时促进缺血侧脑血流的恢复，还可通过上调A20和TAX1BP1发挥抗神经炎症和抗抑郁作用［25-26］。在整体方机分析中，补肾扶阳是扶阳涤痰解郁汤的核心和基础，在这个前提下活血祛瘀、涤痰解郁才能让枢机恢复正常运转，更好地改善卒中后抑郁的精神、躯体症状。

Nguyen TTP等［27］在一项横断面研究中证实卒中后睡眠障碍与卒中后抑郁有明显相关性，与本研究结果基本一致。本课题对PSQI评分与HAMD-24评分相关性分析中证实睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍等因子与抑郁症呈正相关，睡眠时间与认知、阻滞等因子呈负相关。扶阳涤痰解郁汤治疗后，观察组与对照组相比，PSQI量表和HAMD-24评分及差值比较均有显著性差异，说明扶阳涤痰解郁汤有效纠正患者抑郁症状同时，对睡眠质量、睡眠时长及睡眠效率均有改善作用，也降低了由于持续睡眠质量差而加重中风后抑郁和焦虑的风险［17］。本研究结果提示观察组的中医证候积分显著低于对照组，总有效率高于对照组，说明扶阳涤痰解郁汤有效改善了卒中后抑郁患者的认知功能和抑郁状态，对伴发的躯体症状也有不同程度的调整。

综上所述，扶阳涤痰解郁汤联合草酸艾司西酞普兰能有效改善卒中后抑郁患者的抑郁情绪，对卒中后抑郁伴发的睡眠障碍有正向干预作用，睡眠时长、睡眠效率及入睡时间等因子有不同程度改善，有效提升睡眠满意度，对卒中后抑郁患者的精神症状及躯体症状均有较好的干预，降低了卒中后焦虑抑郁复发的风险。

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（收稿日期：2023-08-10 编辑：徐 雯）

基金项目：北京中医药科技发展资金项目课题（JJ2020-12）-扶阳涤痰解郁汤对缺血性脑卒中后抑郁（肾虚血瘀痰阻型）的干预及对血清细胞因子的影响。

作者简介：于洋（1981—），男，汉族，硕士研究生，主治医师，研究方向为精神病合并躯体疾病的中西医结合治疗。E-mail：30562660@qq.com

作者简介：尹霞（1979—），女，汉族，博士，副主任医师，研究方向为中西医治疗老年焦虑抑郁及器质性精神障碍。E-mail：yin-xia@163.com