DIP付费背景下医院成本管理的策略探讨

何习习

［DOI］10.3969/j.issn.1672-0407.2024.11.025

［摘 要］受国家宏观政策调控影响，公立医院内部成本管理工作发生了较大的变革，尤其是在DIP/DGR支付方式推出后，原本不太关注成本管理的公立医院逐渐开始重视病种成本、医疗项目成本等。医院在提供医疗服务的过程中涉及的医疗服务项目较复杂，病种种类较多，所以相应的医疗服务成本费用管理也复杂，病种成本核算难度加大，以至于阻碍了医院成本管理的发展。基于此，本文主要基于DIP付费背景探讨医院内部成本管理的相关事宜，分析DIP支付改革对医院运营产生的影响，汇总医院成本管理路径变迁，着重强调了医院内部成本管理的难点和痛点，如病种成本核算受限、医疗服务项目成本核算复杂、科室人员参与度低、信息化孤岛问题严重、数据质量低、成本核算结果落地等，最后文章提出合理的加强医院内部成本管理的改进建议。希望在本文的研究启发下，更多医院能够灵活开展成本管理工作，加强数据信息化管控，对成本管理结果进行合理应用，促进医院更好地提供临床医疗服务。

［关键词］成本管理；DIP付费；医院

［中图分类号］F20文献标志码：A

医保支付方式变革符合现实发展需求，也是当前时代发展背景下的必然产物。随着社会经济持续发展，医疗新技术、新药品的创新及广泛应用，以及个性化医疗服务需求增加，使得广大人民群众对医疗服务的需求呈现指数型增长态势，各类医疗费用也在持续上升，由此医保基金管理和参保人群都存在着一定的负担，其中“看病贵”的问题尤为突出，甚至隐隐有“看病更贵”的不良发展趋势，由此医保支付改革成为当前医改的首要任务。面对医保支付改革力度加大、政策引导、后疫情时代收入缓慢等局势，国家卫生健康委和国家中医药管理局组织制定了《公立医院成本核算规范》，着重强调医院内部成本核算的重要性。本文以此为核心展开相关研究。

1 DIP支付改革对医院产生的影响

DIP支付改革改变了医院往常依据项目进行费用结算的方式，对医院整体经营管理、信息系统建设、患者诊疗成本、患者诊疗满意度、收支架构等都产生了一定的影响。其主要影响有两点。其一，助力医院费用结构优化。分析其支付原理，医保会预先制定每个病种的支付标准，超出该标准后，医保无法全额支付医院。因此，医护人员为患者提供诊疗服务时，需要严格依据临床路径，合理预估其医疗资源消耗情况，倒逼医院优化诊疗方案，调整诊疗费用架构，严格控制零加成耗材和药品支出，减少损失。但是这些改变都要遵循一个大前提，即保障诊疗服务质量和安全。其二，助力医院信息化系统快速建设。原有人工成本管理、核算方式已然无法满足DIP付费改革需求，医院亟须从信息广度和深度上进行系统建设。广度上要求医院实现业财一体化，使现有病患病案系统、检查系统、HIS收费系统、财务管理系统、资产管理系统、HRP系统等都能够实现互联互通和信息共享；深度上要求医院遵循科室、病种、项目、资源消耗等的顺序深入挖掘与成本相关的数据，并分析其成本产生动因，精准找到成本控制点［1］。

2 医院成本管理路径变迁

从2011年财政部发布《医院会计制度》《医院财务制度》开始，我国公立医院重视成本管理，后续逐步构建完善的成本管理、成本核算体系，其过程基本可划分为三个主要阶段。

第一阶段的核心依据是，《医院财务制度》首次提出医疗服务成本、科室成本、诊次成本、床位日成本、病种成本等理念，但是该阶段只有科室成本费用有归集和分摊方式，医疗服务项目、病种等都没有详细的核算细则和精准的核算方式。各医院此时基本处于初步探索、摸索阶段，这期间医保支付是依据项目付费，还有药品耗材加成红利的诱惑，使得部分医院一度出现了粗放式管理，关注整体营收、医保结余，而忽略了成本管控。第二阶段的核心依据是2015年出台的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（以下简称《指导意见》），医改的深入以及药品加成和耗材加成相继取消，都是医院成本管理进入2.0时代的重要标志。其中，《指导意见》的出台背景是北京三级公立医院基本形成了操作性较强的成本核算模式；后续医改、加成取消等政策的出台使得医护人员被动参与医院成本管控，但是实际的医疗服务方式并没有出现本质上的变化。第三阶段的核心依据是国家医保局发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，标志着医院成本管理进入3.0时代。这些宏观政策的出台，给医院经济运行带来了较大的冲击，倒逼医院在强化成本管控的同时改变医护人员思维，为主动进行成本管控提出了正确方向。

3 医院成本管理的痛点和难点

3.1 痛点

病种成本核算受限。多数医院进行病种成本核算都会选择项目叠加法，所以各医疗服务项目成本的核算结果会直接影响其病种成本核算结果。多数医院在计算出科室核算成本后基本会停止医疗服务项目，并不会进一步细化至病种成本。由于医疗服务项目成本核算复杂，以往医院会选择时间驱动作业成本法进行成本核算，但是这种方式整体实施周期长，对核算人员综合技能要求高，且受作业成本原理的限制。医疗服务项目的服务对象千差万别，医疗技术更新换代速率快，各种设施设备升级更新迅猛，所以与之关联的成本核算需求变动较大，核算难度较大。

3.2 难点

一是科室人员参与度低。病种成本模型的建立、医疗服务作业的开展都需要结合多个学科的内容，一般医院成本核算工作都由财务人员负责，并没有引导其他科室人员积极参与核算工作，也没有设置单独的成本核算管理办公室，而部分财务人员因为个人能力存在局限，在核算方面并没有足够的专业知识，以至于其出具的核算结果很难得到广大科室人员认可，由此阻碍了医院成本核算的科学化、信息化、系统化建设［2］。二是信息孤岛现象严重。医院在实际发展过程中成本管理系统并未与其他各科室系统进行对接，各系统间无法实现互联互通，相关的成本管理数据也无法实现共享，从而出现了系统间成本数据不匹配、误差较大等问题，影响了成本管理质量。三是数据质量低。从实际调研结果来看，各医院内部成本数据超过80%要重新加工、多次处理才能被应用，这期间很容易出现数据失真、缺失等问题。四是成本核算结果无法落地。从内部来看，医院面临的难题有成本核算结果在绩效方案中难以融合、成本绩效指标不明确、成本分析不到位、医保亏损、医保支付标准与成本底线关系不平衡等。从外部看，由于不同区域医院成本核算水平差异大，部分医疗服务价格调整滞后，导致成本核算结果很难在服务定价上得到体现；各区域医保结余间的差异也会影响医院成本核算结果在支付标准中的深入应用。

4 DIP付费背景下医院成本管理的策略

4.1 建设完善的成本核算体系

医院成本管理工作的核心是对医院现有资源进行科学合理的分配、使用，所以为了实现可持续发展目标，医院就要努力在成本、效率、质量三者中找到平衡点，强化对运营中各类设施设备、人力、物力等的管控，建设完善的成本核算体系，要求所有环节人员都能够规范落实成本管理职责。

医院需要持续研究诊疗技术、诊疗方案，不断提升医疗服务水平，在为患者提供合理诊疗服务时还要考虑各种资源结余的合理性。医院成本核算体系建设涉及患者病历填写、临床业务流程、绩效考核评价、信息系统操作等内容，这就要求医院有与之相匹配的专业人员团队，才能实现科室成本核算精细化管控，也能够为DIP付费提供真实依据，助力医院实现精细化成本控制目标。

成本核算的对象是医院所有医疗服务活动的费用，方法是依据既定规则对各类费用进行归集或分配，从而精准进行各环节成本核算。医院有关岗位人员能够借此机会找到本医院诊疗服务的特点、自身发展规律，与行业对比发现其差异，从而制定更加可行的成本管控目标，不断调整成本结构，力争实现成本费用管控，也促进医院增强市场竞争力。

健全的成本核算管理体系落地需要借助医院信息化系统平台，在系统中构建包含所有临床业务流程的功能板块，要求系统能够自动采集、整合、梳理、核算相关基础数据，并实时把相应分析结果反馈给有关岗位人员。一般情况下，医院成本管理系统需要与患者病案信息、医保结算信息、医院HIS、人力资源、资产管理等系统相连接［3］。

4.2 强化绩效管理

在DIP付费背景下，医院不仅要格外关注临床管理路径和成本核算相关内容，还要时刻关注医疗服务质量和水平，需要对DIP病种的实际风险等级进行合理绩效评估，并依据现有学科体系、病种结构等提出可靠参照依据。调整绩效评价工作的核心有两个方面。其一，增强成本管理效果与绩效考核评价间的关联，考察患者诊疗成本和标准DIP付费间的差异。其间，对于诊疗费用控制较好的科室及医护人员，可给予适当奖励；反之，表现较差的科室或人员则要受到相应惩罚，从而引导医院其他科室人员逐渐重视成本管理相关工作。各科室医护人员积极参与成本管控，能够有效改善医院现有经营管理方式，强化对各类耗材和药品的管控，优化患者检测流程，减少不必要的、重复性质的项目检查，改变原来重创收轻成本的方式，逐渐向重管控方向转变。其二，把可能影响DIP付费监管的所有指标（医疗服务质量、病案质量、患者满意度、患者去向等）融入绩效考核体系，以此引导医院内部相关科室人员更好地发挥个人职能，优化医疗服务流程，降低医疗事故、医患纠纷、推诿责任等情形的发生概率，最大化地降低成本风险。

4.3 增强临床路径管控

在DIP付费背景下，每个单独病种的收费都有着固定标准，部分医院会为了获得更高盈利额盲目控制成本费用支出，如此会导致医疗服务质量的降低，影响病患诊疗效果和满意度。为了改变这种状况，医院需要按照临床管理路径实现标准化的诊疗，所有检查、药材消耗、治疗、化验、护理等都要按照标准执行，实现规范化诊疗，以此保障病患诊疗服务质量和安全性。医院也可以强化住院流程管控，对各种检查项目的合理性、药材消耗的合理性进行判断，提高病床周转率和医院运行效率，在确保病患得到安全诊疗的基础上实现对诊疗费用的控制，由此实现对住院费用的合理管控［4］。

4.4 强化数据治理工作

医院相关人员在执行成本核算管理体系和工作流程时，需要保证各业务、财务流程的数据质量符合标准规定，对此只有强化基础数据治理工作，才能保证其数据质量符合标准化要求。一方面，全面梳理当前信息流、数据流；另一方面，实现各业务流程间的串联，实现所有环节成本类数据信息的共享，可设计一个融合多职能部门的联动机制，为核算及数据质量奠定基础。

4.5 选用组合型核算方式

鉴于诊疗服务的多样性、复杂性以及核算方式的局限性，单纯地依靠一种方式已然无法满足所有医疗服务项目成本核算的要求，需要采用多种方式组合进行业务核算。常见成本核算方式有费用成本转化法、成本比例系数法、作业成本法、资源消耗分类法等，医院要依据实际科室业务量、业务特点、资源消耗情况等灵活选择核算方式。同时，进行病种成本和项目成本管控。《公立医院成本核算规范》强调了DRG成本，也加入了成本收入比法和自上而下法。前者对患者诊疗费用按照服务单元进行划分，精准计算各服务单元涉及的成本收入比值，把收入再转变为成本；后者对卫生材料费、药品费等的单独计算，对于患者诊疗涉及的其他成本核算费用，可依据诊疗时间、占用病床数等进行分摊，最终累积得到病种总成本。与自下而上项目累积方式相比，这两种方式在医院科室进行病种项目成本核算更加灵活，操作更加便捷、高效［5］。

4.6 以医嘱为立足点展开核算

现阶段医疗服务项目的核算主要依靠设施设备、物资消耗、人工工时消耗等成本动因开展，并没有充分考虑技术难度、医疗服务风险等因素，为此医院后续可结合实际诊疗方案、诊疗技术水平，把标准化医嘱当作项目核心依托，适当加入技术强度、操作风险难度等指标权重，以便更加精准地反映医疗服务全过程成本核算费用。

4.7 加大核算结果应用力度

首先，制定综合成本分析体系，与学科体系、医保支付相融合，不能过分局限于对财务管理、核算结果的分析，可以对比各病种成本结果，选择波士顿矩阵分析法，找到最佳诊疗方案和缺陷诊疗方案。其次，实现诊疗服务全过程追踪管控，对所有涉及核算亏损的项目进行单独深入分析，对存在亏损的原因和相应环节进行分析，还要对相关责任人进行追责，并在权威专业人员的配合下合理进行业务流程、项目价格、成本管理方式等的调整。最后，借助核算绩效考核机制，把核算结果更加深入地应用到医院各科室管理中，通过分析核算考核结果发现问题并解决问题，从而增强医院各科室医护人员对成本管理、成本核算工作的重视程度［6］。

5 结语

总而言之，DIP付费政策体系的出台及应用，为医院加强内部成本管理提供了强有力的政策引导，也是促进医院改革的根本动力。本文分析了DIP付费背景下医院成本管理理论知识及现状，并针对其不足提出了可行的改进建议，如建设完善的成本核算体系、强化绩效管理、增强数据治理、选用组合型核算方式、以医嘱为立足点展开核算、加大核算结果应用力度等。

参考文献

［1］吴玉书. DRG/DIP支付方式下医院成本管理的探讨［J］. 中国总会计师，2022（12）：150-153.

［2］刘宏伟. DRG/DIP模式下的医院成本管理体系构建［J］. 中国医院院长，2022，18（24）：48-51.

［3］鲁九玲. DRG/DIP付费背景下的医院成本管理［J］. 财经界，2022（14）：56-58.

［4］郑晨. DRG/DIP付费下的医院成本管理［J］. 卫生经济研究，2022，39（3）：88-90.

［5］郑水容. DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理分析［J］. 纳税，2021，15（35）：10-13.

［6］周晶晶. DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理问题研究［J］. 中国市场，2021（36）：156-157.