张杰治疗癫痫验案举隅

邢赛伟 张杰 韩永升

摘要  张杰教授认为癫痫病因为先天禀赋异常、饮食不节、七情失调、颅脑外伤；病机不离风痰热瘀虚。临证古方化裁，自拟加味定痫丸，临床治疗癫痫常用白附子、僵蚕、全蝎；白矾、郁金；天麻、钩藤；半夏、胆南星；琥珀、茯苓、茯神；龙骨、牡蛎；菖蒲、远志；山楂、神曲、麦芽等。临证治疗谨守病机，灵活变通，病人常获良效。

关键词  癫痫；加味定痫丸；名医经验；张杰

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.039

癫痫是以发作性的精神恍惚，甚至突然仆倒或昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐或口中怪叫，移时苏醒为主要临床表现的疾病  ［1］ 。现代医学认为，癫痫是大脑神经元突发性过度放电，导致发作性、反复性、短暂性中枢神经系统功能障碍的慢性脑部疾病，是常见的慢性神经系统疾病之一，严重影响病人生活质量  ［2.3］ 。张杰系全国第3批、第5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省国医名师，南京中医药大学师承博士生导师，从事中医教学与临床50余载，熟谙经典，学验俱丰，擅长运用中医理论治疗内科杂病  ［4］ 。将张杰治疗癫痫经验总结如下。

1 辨治特色经验

1.1 立足经典 明确病因

张杰溯源灵素，认为癫痫病因为先天禀赋、饮食内伤、七情失调、颅脑外伤。《活幼心书·痫证》记载：“胎痫者，因未产前，腹中被惊，或母食酸咸过多，或为七情所汩，致伤胎气”，张杰认为孕妇在怀胎期间遭受惊吓、滥用药物、饮食无度等，可使胎儿出生之时伴有癫痫，故先天禀赋不足是癫痫的常见病因。其二为饮食不节，《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》云：“食痫食过积中脘，一时痰热使之然”，张杰认为饮食不节则伤脾，或脾胃食积、壅塞中焦、酿生痰热，或脾伤运化失职、湿聚成痰、积痰内伏、痰浊内聚，生热动风而发为癫痫。其三为七情失调、卒遇惊恐，《寿世保元·痫证》曰：“盖痫 疾之原……必因惊恐而致疾”，张杰认为在七情失调中，以惊恐最为重要，盖恐则气下，惊则气乱，恐气归肾，惊气归心，并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰，蓄极日久则风痰上涌而痫作。其四为颅脑外伤，王清任《医林改错·癫狂痫总论》云：“是元气一时不能上转于脑髓……乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样”，张杰认为病人脑部若有跌打损伤，可致瘀血阻滞脑络，使气血凝滞、经气不畅，神明受扰则神志逆乱、昏不知人而成癫痫。

1.2 详审病机——风痰热瘀虚

张杰强调癫痫病机不离风、痰、热、瘀四字，久病可致虚，后期虚实夹杂，其中顽痰最重要。《素问·至真要大论》记载：“诸暴强直，皆属于风”；隋代巢元方在《诸病源候论》提及癫痫：“发病时仆地吐涎沫，无所觉，眼目相引，牵纵反强，声如羊鸣，食顷方解”。张杰认为风为百病之长，风邪是癫痫的主要致病因素之一，且癫痫之猝然倒地、眼目相引、牵纵反强、时发时止、口中发出猪羊怪叫的表现，也合风性动荡、摇摆不宁、善行而数变的特点。《医学纲目·癫痫》曰：“癫痫者，痰邪逆上也”，《幼科释谜·痫痉》则云：“然诸痫证，莫不有痰”。张杰认为癫痫的基本病灶是顽痰，怪病当责之痰，此顽痰胶着不化、迷闷孔窍、聚于经络、郁于经脉而成癫痫昏仆抽搐之象。张杰认为久病多瘀，癫痫病人瘀血久留不去而成死血，日久痰瘀相得、致病最深，而成癫痫重症，叶天士记载：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。张杰认为久病多虚，临证需兼顾本虚，脾为生痰之源、为气血生化之源，脾虚则痰生，脾虚则肝血、肾阴不充，临证注意健脾、养肝、滋肾，养肝可加当归、白芍，健脾可加党参、白术、茯苓，滋肾养血可加熟地黄等。张杰治疗癫痫急性期以化痰清热息风为主，稍佐健脾以防烈药伤脾，平台期则健脾以杜生痰之源、并助养肝肾之阴，亦是重视本虚的体现。张杰认为痰浊内聚、日久不化，则酿生痰热，肝风、肝阳易变生肝火，瘀血久留亦可瘀久化热，久病亏虚，血虚、阴虚则热浮，故而形成风痰热瘀标实之象，痰瘀、痰热、瘀热、风痰之实邪阻滞脑窍、经隧，元神被扰，正气渐衰，而成本虚标实之癫痫痼疾，风痰热瘀互相影响，常病深难解。

1.3 古方化裁，继承创新

针对癫痫一病，张杰在辨证论治基础上，对古方定痫丸进行灵活化裁，自拟新方加味定痫丸，临床治疗癫痫，效果显著，屡起沉疴。

定痫丸出自清代名医程钟龄《医学心悟》卷四癫狂痫节，组方：明天麻一两，川贝母一两，胆南星（九制者）五钱，半夏（姜汁炒）一两，陈皮（洗去白）七钱，茯苓（蒸）一两，茯神（去木蒸）一两，丹参（酒蒸）二两，麦冬（去心）二两，石菖蒲（石杵碎，取粉）五钱，远志（去心，甘草水泡）七钱，全蝎（去尾，甘草水洗）五钱，僵蚕（甘草水洗，去嘴炒）五钱，真琥珀（腐煮灯草研）五钱，辰砂（细研，水飞）三钱，用竹沥一小碗，姜汁一杯，再用甘草四两熬膏，和药为丸，如弹子大，辰砂为衣。程钟龄云此方：“男、妇、小儿痫证，并皆治之。凡癫狂证，亦有服此药而愈者”，可见此方之妙。相关研究显示，癫痫反复发作与海马神经元的损伤有关，定痫丸通过激活海马过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）通路，抑制癫痫后海马神经元损伤，进而减少或阻止癫痫发作  ［5.8］ 。有学者认为，难治性癫痫的主要原因是多药耐药，P.糖蛋白是导致难治性癫痫多药耐药的主要蛋白，若编码产生P.糖蛋白的多药耐药基因过度表达，P.糖蛋白可能异常升高，从而使抗癫痫药物转出体外，形成了多药耐药的难治性癫痫，定痫丸可抑制P.糖蛋白和编码产生P.糖蛋白的多药耐药基因1表达，因此，对多药耐药的难治性癫痫有较好的疗效  ［9.10］ 。有学者认为，颞叶癫痫病人海马组织miRNA.187显著降低，定痫丸通过提高miRNA.187表达发挥对癫痫的治疗作用  ［11.12］ 。现代药理学显示，定痫丸中全蝎所含东亚钳蝎毒、从粗毒中纯化得到的抗癫痫肽有显著的抗癫痫作用；天麻素对癫痫具有延长潜伏期、缩短大发作时程、减轻大发作程度的作用；丹参可抑制海马神经元损伤，改善脑组织缺血缺氧，具有抗惊厥的作用；远志、石菖蒲与巴比妥类药物有协同作用，具有镇静、抗惊厥的作用；茯苓、茯神可拮抗咖啡因的过度兴奋，产生镇静作用；麦冬、半夏可增强戊巴比妥钠的镇静、催眠作用；琥珀、僵蚕、朱砂、胆南星均具有镇静安神、抗癫痫的作用  ［13］ 。

张杰在此方的基础上进行加减，自拟加味定痫丸，临床将辨病辨证结合、灵活变通，治疗癫痫效果显著。组方：半夏10 g，天麻10 g，茯苓10 g，制南星6 g，白附子6 g，僵蚕6 g，全蝎6 g，防风6 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，丹参10 g，川芎6 g，益智仁10 g（小儿用量，成人可灵活加量）。此方半夏、天麻、茯苓、南星、白附子、僵蚕、全蝎息风化痰，防风祛风透表，郁金、菖蒲清心开窍，丹参、川芎活血化瘀通窍，益智仁补益脑肾、助培本回元，全方化痰镇惊、息风解痉、化瘀通络，切合癫痫病机，故每获良效。

1.4 熟用剂型——丸药缓图

张杰临证不仅对药物服法有独特见解，重症失眠病人多嘱其晚饭后口服1次，睡前再口服1次，常获得满意疗效。张杰对药物剂型的应用也颇有研究，认为对发作较频繁的癫痫病人予以汤药控制症状，所谓“汤者，荡也”，但癫痫病人疗程较长，不可急于求成，且临床以儿童居多，待癫痫病人病情稳定后，临证治疗时宜用小蜜丸缓图，此法药物作用缓和持久，亦能掩盖药物之不良口感，儿童服用起来较方便。

1.5 预防为先，病后调养

《素问·汤液醪醴论》曰：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，张杰认为临证需医患协力，故临床强调癫痫病人的合理摄生、远离病因、预防为先、重视病后调养。张杰认为首先预防产伤，新生儿产伤是癫痫发病的常见原因，临证中有较多癫痫病人系难产大脑缺氧所致，故应以预防为先；其二要调畅情志，不仅妊娠期要情志舒畅，而且癫痫病人恢复期间应避免情绪激动，张杰常提醒癫痫病人远离电子游戏等刺激性活动；其三要饮食有节，妊娠妇女要注意饮食起居以防患未然，癫痫病人应饮食摄生，以防伤及脾胃，酿生痰热，加重病情；其四要劳逸结合，癫痫病人应避免过度劳累，平素培元固本，以待正气来复，做到“正气存内，邪不可干”；其五要规律服药，由于癫痫病人病程较长，无论西药、中药应坚持服用，合理用药，不可骤然停药，待正盛邪却，方能缓慢减药，以获得满意疗效；其六要重视不内外因，癫痫病人应远离有毒环境，不可独自高空作业、骑马、游泳、登山等，此外张杰强调“孩子脑袋打不得”以防瘀阻脑窍而成癫痫。

2 临床用药特色

2.1 白附子、僵蚕、全蝎

白附子，辛、温，具有祛风痰、定惊搐的功效，《本草汇言》记载：“祛风痰，解风毒，善解面口风”；僵蚕，咸、辛、平，归肝、肺、胃经，具有息风止痉、化痰散结的功效，《神农本草经》载僵蚕为“小儿惊痫夜啼之要药”；全蝎，辛、平，归肝经，可息风镇痉，治疗各种惊风抽搐，《本草纲目》曰：“蝎乃治风要药，俱宜加而用之”。张杰认为癫痫病人有胶固之痰最根本，与风痰关系密切，三药配伍取牵正散之意，该方豁痰、息风并举，虫蚁灵动，可搜剔经络之风痰。

2.2 白矾、郁金

白矾，酸、涩、寒，内服可祛除风痰，适用于痰迷心窍之癫痫发狂等，《医学衷中参西录》云：“长于治顽痰热痰，急证用之，诚有捷效”；郁金，辛、苦、寒，归肝、胆、心经，可行气解郁、清心凉血，《本草便读》曰此可“豁痰涎于心窍”。两药合用为白金丸之意，《医方考》云：“白矾咸寒，可以软顽痰，郁金苦辛，可以开结气”，载此方可豁痰安神，主治癫狂，张杰常用此增加豁痰之力。

2.3 天麻、钩藤

天麻甘、平，归肝经，可息风止痉，适用于各种原因所致的肝风内动、惊痫抽搐，《本草正义》云其可“息风平肝，宁神镇静”；钩藤甘、凉，长于清肝热，息肝风，为治肝风内动，惊痫抽搐之常用药物，《名医别录》云：“主小儿寒热，十二惊痫”。张杰常用此药治疗肝热、肝风上扰诸症。

2.4 半夏、胆南星

半夏辛、温，归脾、胃、肺经，可燥湿化痰，《药性通考》云：“统治痰症甚验”；胆南星，苦、微辛、凉，归肺、肝、脾经，可清热化痰、息风定惊，用于中风痰迷、癫狂惊痫，《本草纲目》云：“治惊痫，口眼斜”。张杰常取二者化痰力专之用，针对癫痫顽痰内伏而设，正如《本经逢原》所言：“南星、半夏皆治痰药也”。

2.5 琥珀、茯苓、茯神

琥珀，甘、平，归心、肝、膀胱经，可镇惊安神，用于心神不宁、惊风癫痫，《日华子本草》言：“疗蛊毒，壮心，明目摩翳，止心痛，癫邪，破结癥”；茯苓，甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，可安神宁心，张杰常将茯苓、茯神共用，针对癫痫病人心神不安而设，《神农本草经》记载茯苓：“味甘，平。主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸”。《别说》云：“茯苓生成于阴者也，琥珀生于阳而成于阴者也，故皆主安心利水而治荣”，张杰三药合用，可安五脏、定魂魄，使癫疾得宁。

2.6 龙骨、牡蛎

龙骨，甘、涩、平，归心、肝、肾经，可镇惊安神、平肝潜阳，《本草汇言》记载：“小儿惊痫，大人癫狂，神志浮越不宁之证，以此坚重以镇之，所以能安心神，定魂魄，则惊痫狂乱之证，宜其专用之也”；牡蛎，咸、微寒，归肝、胆、肾经，可益阴潜阳、重镇安神，除惊恚怒气。《本草经读》有云：“惊痫颠痉，皆肝气上逆，挟痰而归逆入心，龙骨能敛火安神，逐痰降逆，故为惊痫颠痉之圣药。痰，水也，随火而生，龙骨能引逆上之火、泛滥之水，而归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品”，张杰将此二药用于癫痫的治疗，可见其用药之精、用药之妙。

2.7 菖蒲、远志

菖蒲，辛、苦、温，归心、胃经，可开窍豁痰、醒神益智，《药性切用》云：“力能通心利窍，开郁豁痰”；远志，苦、辛、温，归心、肾、肺经，可安神益智、交通心肾，《药品化义》曰：“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药。凡痰涎伏心，壅塞心窍，致心气实热，为昏愦神呆、语言謇涩，为睡卧不宁，为恍惚惊怖，为健忘，为梦魇，为小儿客忤，暂以此豁痰利窍，使心气开通，则神魂自宁也”；石菖蒲和远志在《圣济总录》中称为远志汤，二药可开窍安神、豁痰开郁，且均归心经，心主神明，故五脏得安，魂魄得定，张杰用此治疗癫痫伴心神不宁、智力低下者，常加辛温之益智仁，可益智固气，每获良效。

2.8 山楂、神曲、麦芽

此三者为焦三仙，功专入胃消食，作用平和，癫痫病人服抗癫痫药日久，戕害脾胃，脾胃受损常不思饮食，可加之以助运。此三者更是张杰治病求本、标本兼顾的理念体现。

3 验案举隅

病人，男，12岁，2016年5月15日初诊，其母诉癫痫自小发作，刻下时常发作，发作时口眼歪斜，意识丧失，抽动不安，口中发出尖叫，发后神志呆滞，严重影响生活质量，平素面赤、少言，舌质暗红、苔黄腻，脉滑数。西医诊断：癫痫；中医诊断：痫证，证属痰热内蕴、瘀阻脑络。拟方：制南星300 g，钩藤500 g，郁金300 g，白矾80 g，天麻300 g，白附子300 g，僵蚕300 g，生地黄300 g，姜半夏300 g，葛根300 g，知母300 g，赤芍、白芍各300 g，全蝎300 g，浙贝母300 g，黄芩300 g，茯苓、茯神各300 g，生甘草200 g。上药制成浓缩丸，每次40粒，每日3次，口服。

2016年8月28日（二诊）：药中病机，自服中药后癫痫未再发作，原方巩固。后又复诊4次，服药期间，2016年11月6日发作1次，2017年3月癫痫小发作1次，发作次数较前减少，发作症状较前明显减轻，守原方加炒苍术、白 术各300 g，焦大黄200 g，丹参300 g，石菖蒲200 g，连翘200 g，莱菔子300 g，白芥子200 g。

2017年3月—2019年10月，坚持复诊服药，癫痫控制良好，发作次数明显减少。

2019年10月13日（十诊）：癫痫发作较频，每 20～30 d发作1次，舌红苔少，便干，尿黄，舌质暗红、苔黄腻，脉滑数，病机同前，拟方：生地黄300 g，制南星300 g，天麻300 g，钩藤300 g，白矾20 g，全蝎300 g，丹参300 g，姜半夏400 g，郁金300 g，茯神300 g，焦大黄200 g，僵蚕300 g，浙贝母300 g，连 翘300 g，炒黄连300 g。上药制成浓缩丸，每服60粒，每日3次口服。

2019年11月24日（十一诊）：40 d内仅发作1次，发作时眼花视物不清，宜前方加白附子300 g，蜈蚣60 g。制法如前。

2020年1月12日（十二诊）：前方效著，服药期间仅有1次小发作，宜原方巩固。前方加黄芩300 g，黑玄参300 g。上药制成浓缩丸，每服60粒，每日3次口服。之后复诊5次， 1年多只有2次小发作，总体控制良好，守原方加焦山楂300 g，建曲300 g，炒白术300 g， 炒栀子300 g。制法、服法如前。

2021年4月11日（十八诊）：癫痫未见发作，大便干，舌质红，前方焦大黄加至300 g，炒黄连200 g，炒白术改为生白术，原方配制。其间复诊1次，未见癫痫发作，守原方巩固。

2022年1月7日（二十一诊）：癫痫1年未发作，刻下便干，前方加麦冬300 g。制成浓缩丸，每次50粒，每日3次口服。之后随访，癫痫控制稳定。

按：本例病人自幼罹患癫痫，属于小儿难治性癫痫，初诊时发作较频繁，意识丧失、口眼歪斜、抽动尖叫，属于癫痫大发作。本例病人平素便干、尿黄、舌红，系痰热久稽，阴分渐伤，张杰基于癫痫风痰热瘀虚关键病机，自拟加味定痫丸加减，方中知母、生地黄可养阴清热，针对阴分渐伤而设；天麻、钩藤息风平肝，针对癫痫肝风、肝热而用；白矾、郁金两药合用为白金丸之意，白金丸合姜半夏、制南星、浙贝母去癫痫胶固之顽痰；白附子、僵蚕、全蝎取牵正散之功，祛风痰、定惊搐，合赤芍又可通瘀血；《长沙药解》记载葛根可“解经气之壅遏”，再合芍药甘草汤缓筋急，重用芍药可养肝阴而柔刚木桀骜之威。后期加减，张杰基于癫痫“风痰热瘀虚”的核心病机，如白芥子、莱菔子取三子养亲汤之意，针对痰而用；加蜈蚣合牵正散、白金丸，针对风痰而设；加连翘、黄芩、栀子，可清心火，使其君主安宁，针对热而用；加丹参、焦大黄，具有化瘀、通瘀之效；焦山楂、建曲、炒白术可健运脾气，玄参、麦冬可养阴清热，合生地黄共同针对本虚的病机；再用石菖蒲、茯神安神宁志。纵观治疗全程，张杰谨守病机，用药基于癫痫“风痰热瘀虚”的核心病机，同时观其脉证，随证变法，又采用丸药缓图，方证对应，疗效显著。

4 小 结

张杰认为癫痫病因为先天禀赋不足、饮食失节、七情失调、颅脑外伤；病机总属风痰热瘀虚，临证严守病机、古方化裁，自拟加味定痫丸，常用白附子、僵蚕、全蝎；白矾、郁金；天麻、钩藤；半夏、胆南星；琥珀、茯苓、茯神；龙骨、牡蛎；菖蒲、远志；山楂、神曲、麦芽等药物。张杰所用丸药缓图的方法，针对癫痫病人摄生保健的观点颇具特色，认为现代医学之脑电图、磁共振可明确癫痫放电的具体原因和部位，临证时可参考，借助现代科技检查评估临床疗效，为现代中医辨证论治癫痫提供思路，值得在临床中应用推广。

参考文献：

［1］  吴勉华， 王新月.中医内科学［M］.3版.北京：中国中医药出版社，2012：170.172.

［2］  闫海虹， 马融.癫痫合并妊娠患者中西药治疗的临床思考［J］.中华中医药杂志，2021，36（1）：283.287.

［3］  平鑫， 秦少坤，刘书宁，等.难治性癫痫中西医诊治现状分析与临床对策［J］.中华中医药杂志，2021，36（2）：691.694.

［4］  洪靖， 王鹏，姜瀚，等.张杰治疗失眠特色及验案举隅［J］.中华中医药杂志，2018，33（12）：5465.5468.

［5］  邓楚欣， 吴智兵.现代医学对中医药治疗癫痫的药效学类动物实验研究的启示［J］.中华中医药杂志，2019，34（2）：496.500.

［6］  DUARTE J T C， JARDIM A P，COMPER S M， et al .The impact of epilepsy duration in a series of patients with mesial temporal lobe epilepsy due to unilateral hippocampal sclerosis［J］.Epilepsy Research，2018，147：51.57.

［7］  BECKER A J. Review：animal models of acquired epilepsy：insights into mechanisms of human epileptogenesis［J］.Neuropathology and Applied Neurobiology，2018，44（1）：112.129.

［8］  孙宏， 王小荣，陈松盛，等.定痫汤对癫痫大鼠海马PPARγ及神经保护作用［J］.中华中医药杂志，2020，35（11）：5769.5771.

［9］  TISHLER D M， WEINBERG K I，HINTON D R， et al .MDR1 gene expression in brain of patients with medically intractable epilepsy［J］.Epilepsia，1995，36（1）：1.6.

［10］  程记伟， 陶杰，张淑芬，等.定痫丸对难治性癫痫大鼠抗癫痫作用及机制［J］.中国实验方剂学杂志，2018，24（24）：108.115.

［11］  ALSHARAFI W A， XIAO B，ABUHAMED M M， et al .Correlation between IL.10 and microRNA.187 expression in epileptic rat hippocampus and patients with temporal lobe epilepsy［J］.Frontiers in Cellular Neuroscience，2015，9：466.

［12］  吴琼， 汪顺贵，郭雪峰，等.基于基因芯片技术研究定痫丸对氯化锂.匹罗卡品致痫小鼠海马组织miRNA.187表达的影响［J］.中华中医药学刊，2019，37（1）：116.120;263.

［13］  李炳照， 陈海霞，李丽萍，等.实用中医方剂双解与临床［M］.北京：科学技术文献出版社，2008：615.

（收稿日期：2023.02.04）

（本文编辑 薛妮）