郭维琴教授应用益气活血法治疗肥厚型心肌病心力衰竭经验

黄雪菲 寇兰俊 徐茜 林换森 吴亚男

摘要  肥厚型心肌病是一种以心肌不对称性肥厚为特征，不伴有左心室腔扩大的一种心肌病，部分病人可长期无明显症状，发现时已发展至临床心力衰竭阶段。肥厚型心肌病归属于中医学“心水”“喘证”“胸痹”“心痹”等范畴，郭维琴教授认为本病是在气虚血瘀的前提下，生成水饮、痰浊等病理产物，痰瘀互结于心下而发病。郭维琴教授治疗时以益气活血为本，利水化痰为标，根据症状辨证施治，改善病人症状，提高生存质量，临床取得较好的疗效。

关键词  肥厚型心肌病；心力衰竭；益气活血；郭维琴

doi：  10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.038

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种常染色体显性遗传的原发性心肌病，主要是由编码心肌肌小节相关蛋白的基因致病性变异引起，以心室壁增厚为特征性临床表现，诊断时需除外其他引起心室壁增厚的生理因素、心脏疾病、系统性疾病或代谢性疾病  ［1］ 。早期流行病学调查显示，普通成年人HCM患病率为0.16%～0.23%  ［2.4］ ，平均为0.20%。随着基因检测技术的进步，估测临床表达的HCM和未表达的基因携带者患病率高于既往调查结果，约为0.5%  ［5］ 。相关研究显示，我国HCM患病率呈上升趋势  ［6］ ，部分病人可长期无明显症状，甚至首发症状即为猝死，尤其在青少年和竞技运动员群体中，HCM是导致死亡的重要原因。

2012年，Olivotto等  ［7］ 基于临床和疾病进展的客观证据将HCM分为4期：Ⅰ期（无肥厚期/临床前期）、Ⅱ期（典型表型期）、Ⅲ期（不良重构期）和Ⅳ期（显著功能障碍期/终末期）。HCM病人出现严重左心室收缩功能障碍（左室射血分 数＜50%）称为ES.HCM  ［8］ 。有研究报道，ES.HCM病人占HCM的比例为2.4%～15.7%， 每年0.5%～1.5%的HCM病人进展至ES.HCM  ［8.10］ 。心力衰竭是HCM的严重并发症之一，是心血管疾病发展到晚期的一种复杂临床综合征，病人常 伴有呼吸困难、水肿及运动耐力明显降低等临床症状， 严重影响病人的生存质量和寿命，是心血管疾病防控的最后阶段  ［11］ 。

1 中西医诊疗进展

多数HCM的病因为染色体显性遗传，基因突变是根本病因。其中40%～60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变，约40%为不明原因的心肌肥厚  ［12］ 。目前认为，流出道梗阻、二尖瓣反流、舒张功能不全和心肌缺血是HCM的主要病理生理机制  ［13.14］ ，自主神经功能异常影响本病的预后，各机制可能单一存在，也可能相互作用，进一步加重心肌纤维化、左心室肥厚，从而导致劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥或先兆晕厥等症状，甚至出现心肌梗死、心源性猝死、心力衰竭等  ［15.16］ 。

在治疗方面，中西医均以改善症状、减少合并症及预防猝死为重点。目前，西医对梗阻性HCM的治疗主要包括侵入性治疗和药物治疗，对非梗阻性HCM主要针对合并症进行治疗。HCM合并心力衰竭的病人，根据指南予以β受体阻滞剂和非二氢吡啶类药物控制心率，降低左室舒张末期压力，改善左心室充盈。若进展至ES.HCM期甚至终末期，除药物治疗外需要进行植入型心律转复除颤器（ICD）植入甚至心脏移植。在我国，侵入性治疗手段的普及率和接受度较低，病人对手术存在畏惧心理，且HCM的早期症状不显著，发现时常已发展至Ⅲ期或Ⅳ期，甚至进入ES.HCM阶段，对病人的生存质量及寿命造成较大影响。

中医古籍未提及“肥厚型心肌病”的概念。根据病人症状，多将其归属于“胸痹”“心痹”“喘证”“心水”等范畴，有时还导致“厥证”。《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。在梗阻性HCM中，流出道梗阻，即心脉不通，为心痹的主要原因。《灵枢·胀论》云：“夫心胀者烦心短气，卧不安”。《金匮要略》言：“心水者，其人体肿而少气，不得卧，烦而燥”。体现了进入临床心力衰 竭阶段时乏力、水肿、心悸、夜间阵发性呼吸困难等 症状。

现代医家对HCM有较多见解，病因病机包括先天禀赋不足、劳逸失节、饮食失调等。刘如秀教授认为本病与先天禀赋关系密切，肾元亏虚，心失所养，久病入络，痰瘀互结，因此，治疗以补肾养心、固本培元为主，化痰祛瘀为辅  ［17］ ；黄力教授认为本病以心气不足为本，痰瘀互结为标，瘀血贯穿始终，因此，治疗时重视补气、活血、行气  ［18］ ；毛静远教授认为本病病机为肝肾阴虚、痰瘀互结，治疗时以滋养肝肾、活血化瘀、涤痰化浊为大法  ［19］ ；陈新宇认为，本病多与阴阳失调有关  ［20］ ，因此，治疗时以平调阴阳为本，均取得较好疗效。总之，“虚、瘀、痰饮”为本病的基本病机。

2 郭维琴教授经验

郭维琴教授是我国心血管病中医专家郭士魁教授之女，现为北京中医药大学东直门医院心血管病科首席专家，是第2批全国名中医，第4批全国名老中医专家，为首都国医名师，其运用中医药治疗心血管系统疾病具有丰富的临床经验，现将郭维琴教授治疗经验总结报道如下。

2.1 病因病机

郭维琴教授认为，HCM多为遗传性疾病，因先天禀赋不足而致心气亏虚、心血瘀阻，又因劳累过度、感受外邪而加重，病机以气虚为本，产生瘀血、痰饮、水湿等实邪，形成本虚标实的基本病机。王清任《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。心主血脉，心气虚则行血无力而形成瘀血，瘀阻脉道；血行不畅，心失所养，则心气更虚，心气、心血不足与瘀血互为因果。心气亏虚，血液不能运行全身，五脏失养，累及肺、脾，肺气亏虚难以助心行血；脾气虚则无以化气生血，气血更虚。又因肺主通调水道，脾主运化，肺脾两虚则水液输布失常，聚液为痰，致痰瘀互结于心下，致心肌肥厚，更加重心脉痹阻。因此，气虚血瘀是本病的基本病机。

病久气虚血瘀更重，心气亏虚为本，进而心阳虚衰，至中晚期，五脏阳气虚衰，瘀血与水饮互结，而致心力衰竭。脾、肾阳气亏虚，三焦水道不利，水液泛溢肌肤，水肿等症状明显；肺失宣肃，肾失纳气，则乏力、气短、劳力性呼吸困难；水饮上凌心肺，则见喘促不能平卧，咳吐大量白色稀痰；心血不足，营阴亏虚，神失所养，易出现心悸、失眠。

2.2 治疗原则

2.2.1 益气活血治其本

郭维琴教授认为，HCM病位在心，气虚是HCM心力衰竭的根本病因，因此，补益心气是治疗本病的重点。党参、生黄芪是郭维琴教授的常用补气药对。《本草蒙筌》有云：“参芪甘温，俱能补益，证属虚损，堪能建功”。党参与黄芪均归肺、脾两经，补元气、益中气，有大补元气之效，补益心气、增强心之行血功能，从而改善乏力、气短、心悸等症状。《本草纲目拾遗》有言：“党参功用，可代人参”。党参与人参功效相近，但补气之力相对平缓，且人参补气同时易敛邪，对HCM心力衰竭病人并非最佳选择。黄芪可生津养血、行滞通痹，与活血药共奏益气活血之功，还能利水消肿，改善心力衰竭病人水肿情况，临床常用30～60 g。对气虚较重的病人，郭维琴教授亦用红芪代替黄芪，红芪较黄芪补气、温燥之力更强，在补心气同时温补心阳。郭维琴教授在补气时重视五脏同调，党参、黄芪既可补益心气，又能补益肺脾之气。郭维琴教授常配伍桔梗、紫苏子、紫苏梗等宣畅肺气、调畅气机，使肺气得畅，改善气短、喘憋等症状，又可增强助心行血之效；在党参、黄芪基础上常加用茯苓、炒白术等健脾益气，干姜、荜茇等温脾散寒，增强脾之运化功能，脾气足则气血得以生化，后天生化得源则心气、心血得以充盛。

HCM发展至Ⅲ期或Ⅳ期，病程已久，病久及肾，肾为先天之本、生气之源，若肾气不足，一身之气无所藏，亦无所生，即使用党参黄芪等大补元气之品，疗效不佳。因此，郭维琴教授亦重视补益肾气。肾阴不足，可见烘热汗出、盗汗等，常予西洋参、太子参、黄精等益气养阴；肾阳不足，则见畏寒肢冷，常予菟丝子、补骨脂、淫羊藿等温补肾阳，山萸肉等补肾纳气。附子、桂枝等亦常用于温补肾阳，但由于其温燥之性，恐太过伤阴而慎用，或予温而不燥之荜澄茄，或稍佐麦冬、沙参等养阴生津之品，以制其温燥。

郭维琴教授从肺、脾、肾三脏共同补气，从而达到补益心气之效。郭维琴教授认为，瘀血是本病的重要病理产物，《灵枢·经脉》所言“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，手少阴气即心气，心气衰败，血行不畅，而致血脉瘀阻  ［21］ 。瘀阻脉道又使气机不畅，体内水湿运行不畅而成痰饮，因此，活血化瘀是治疗本病的中心环节。肝主疏泄、主藏血，肝失疏泄则气机不畅，而致瘀血，因此，治瘀与调肝关系密切。丹参、红花是郭维琴教授常用的活血药对，均归心、肝两经，具有活血化瘀、痛经止痛之效，是治疗心系疾病的常用药。气滞血瘀的病人，常予以川芎、延胡索等行气活血药，肝气郁结的病人，常伴有情绪急躁易怒，或神思郁结，亦可致气血运行不畅，常在郁金、枳壳、片姜黄组成的理气活血角药基础上，配伍柴胡、香附等理气药，气血同调，以增活血之效。瘀血较重的病人，肌肤甲错，舌质、唇甲紫暗，郭维琴教授在活血化瘀基础上常选用鬼箭羽、三棱、莪术等破血逐瘀药，以增活血之力。尤其是鬼箭羽，《本经逢原》谓其“专散恶血”，常用于妇科崩中下血之证，郭维琴教授取其活血之效，巧用于心系疾病，亦取得良好疗效。

心主血脉，心气不足则血行不畅，而瘀血不去则新血不生，心血不足则心失所养，不仅心之行血功能受损，心主藏神等功能亦会受损，而致胸痛、胸闷、心悸、失眠等症状。因此，郭维琴教授在活血同时亦重视养血，常予以白芍、当归、地黄等养血药，使心脏得心血濡养，血为气之母，心得濡养则心气生。长期心悸、失眠，亦可耗伤心阴、心血，因此，郭维琴教授常配伍合欢皮、酸枣仁、远志、五味子等养心安神之品改善症状。对老年人阳气不足所致的心悸怔忡，常予以血肉有情之品如阿胶、鹿角胶等温阳养血而安神。同时健脾补气之党参、茯苓、黄芪等既有养血之功，又防活血太过而耗气。郭维琴教授既调肝活血以治瘀血，又补心健脾以养血，二者相辅相成，疗效甚佳。

2.2.2 利水化痰散结治其标

郭维琴教授认为，HCM病人因元气亏虚，气不行津，血瘀水停，日久聚液成痰，痰瘀互结于心下，是导致心肌肥厚之病理变化的主要原因。肺主“通调水道”，肺气不足或肺之宣发肃降功能失常，脾主运化水湿，脾气、脾阳虚则水饮内停；肾主水，肾之蒸腾汽化促进水液代谢，因此，若肺脾肾三脏不足，可致水液内停，饮停心下，日久而致心力衰竭。水凌心肺则见咳嗽、喘息、心悸；聚液为痰，阻于肺脾，而见咳嗽咳痰；水液泛溢肌肤，则见水肿等症。郭维琴教授在补气的基础上，从肺、脾、肾三脏治水，取桑白皮、葶苈子泻肺利水，茯苓健脾祛湿，车前子淡渗利湿，与泽兰、猪苓共奏利水消肿之功，由此形成郭维琴教授治疗心力衰竭的经验方益气泻肺汤，疗效显著。若病人水湿较重，而致腹胀纳差，食欲不振，予以藿香、佩兰、砂仁等醒脾祛湿；若病人脾虚便溏，则予以炒白术、苍术等健脾燥湿。水湿内停日久，聚液为痰，痰与瘀血互结，而致心肌肥厚，常予以半夏、竹茹、陈皮等燥湿化痰，浙贝母、昆布等化痰软坚散结，配合活血化瘀之品，逐瘀化痰，改善心肌肥厚、心脉痹阻之症，使血脉得畅，心得濡养，心气、心阳得复，诸症得以改善。

郭维琴教授治疗HCM心力衰竭以益气活血为本，利水化痰散结为标，根据病人症状辨证施治，标本兼治，可明显改善病人症状，提高生活质量，改善预后。

3 验案举隅

2022年2月15日初诊：病人，男，30岁。病人主因“胸闷憋气14年”来诊。病人16年前因胸憋闷、心率30次/min左右就诊于安徽当地医院，诊断为“HCM，Ⅲ度房室传导阻滞”，安装心脏起搏器，长期西医治疗，2个月前心房颤动发作频率增加、再发心力衰竭，胸闷憋气症状加重，西医治疗难以改善症状，遂来诊。刻下：乏力，气短，畏寒肢冷，活动时头晕，体位改变时黑蒙，食欲欠佳，厌食油腻，运动量增加则干呕，小便时有异味，大便溏薄，每日1次或2次，夜间阵发性呼吸困难，坐起后减轻，咳白色泡沫痰。既往史：常易感冒，否认高血压、高脂血症、糖尿病病史。查体：血压98/67 mmHg，心率62次/min，律齐，未闻及心脏杂音。双下肢Ⅱ度水肿。舌质紫暗，苔白腻，舌胖大有齿痕，舌底脉络瘀紫，脉沉无力，双手甲床紫暗。辅助检查：心脏彩超（2022年2月15日）显示，非梗阻性HCM，双心房增大，左心室肥厚，左室局部运动幅度减低，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能轻度减低，右心室功能减低。射血分数53.4%，室间隔厚度19 mm。中医诊断：心水气虚血瘀，阳虚水泛；西医诊断：HCM（非梗阻性），心功能不全（Ⅱ级），心律失常，阵发性心房颤动，起搏器植入术后。治疗以益气活血、利水化痰为主，组方：党参30 g，红芪20 g，桑白皮1 2 g，葶苈子15 g（包煎），泽兰15 g，猪苓15 g， 茯苓15 g，车前子20 g（包煎），丹参20 g，红花10 g，紫苏子10 g，紫苏梗10 g，桂枝6 g，炒白术12 g，浙贝母10 g，苍术15 g，姜半夏 10 g，姜竹茹10 g，鸡内金10 g， 砂仁12 g（后下），五味子10 g。14剂，水煎服。

2022年3月2日二诊：前次就诊次日返回原籍，因劳累心房颤动发作，水肿加重，加用“胺碘酮及利尿剂”后症状稍有缓解。刻下：乏力，双下肢沉重感，活动后胸部憋闷感，腹胀，食欲可，但因腹胀而纳少，小便少，大便成形，每日1次或2次，苔薄白，舌胖大，脉沉无力。血压107/71 mmHg，心率55次/min。组方：党参30 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g（包煎），泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g（包煎），丹参20 g，红花10 g，紫苏子10 g，紫苏梗10 g，炒白术12 g，浙贝母10 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，鸡内金10 g，砂仁12 g（后下），五味子10 g，杏仁10  g，山萸肉12 g，增强降气化痰、补益肝肾之效。14剂，水煎服。

2022年3月15日三诊：家属代述取药，用药后乏力减轻，日常步行胸闷气短消失，活动后心悸明显，休息3～5 min可缓解，双下肢水肿消失，腹胀未发作，食欲可，无夜间阵发性呼吸困难，苔黄厚腻，舌胖有齿痕，舌质暗。组方：党参30 g，红芪20 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g（包煎），泽兰15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g（包煎），丹参20 g，红花10 g，桂枝6 g，炒白术12 g，藿香1 0 g，佩兰10 g，紫苏子10 g，紫苏梗10 g， 浙贝母10 g，山萸肉12 g，菟丝子20 g，连翘15 g，补骨脂10 g，增强补益肝肾之效。28剂，水煎服。

2022年6月14日—8月3日四诊、五诊：家属代述取药，3～5个月心房颤动共发作3次，较前发作次数减少，最后1次于5月5日发作，予以胺碘酮纠正，精神紧张焦虑，服药后胸闷好转，可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，乏力减轻，活动耐量提高，可自行上3楼无明显胸憋闷，无心悸、干呕等不适，纳可，大便软，成形，舌苔白腻，舌胖 有齿痕，舌质暗。组方：党参30 g，红芪30 g，桑白皮12 g，葶苈子15 g（包煎），泽兰15 g， 猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g（包煎），丹参20 g，红花10 g，桂枝10 g，炒白术12 g，菟丝子20 g，连翘15 g，浙贝母10 g，鱼腥草20 g，麦冬10 g，稍佐滋阴之品以防利水太过伤阴。14剂，水煎服。

2022年11月25日随访：因个人原因病人未就诊，在当地按前方坚持服药，自诉乏力、气短较前明显减轻，活动耐量较前改善，活动后无明显胸闷憋气、心悸等不适，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，咳嗽咳痰较前明显减轻，无双下肢水肿，因降温畏寒加重。病人于2022年8月4日劳累后心房颤动发作，予以胺碘酮后纠正，此后至随访未再发作，心房颤动发作频率较前减少。爪甲紫暗及舌底脉络瘀紫明显改善，纳可，眠安，大便每日1次或2次，成形，小便调。

按语：病人为青年男性，先天禀赋不足，正气亏虚，故见乏力、气短，劳则加重；心气不足、血行无力，故见面色无华；肝气郁结，故见紧张焦虑；气虚、气滞血瘀，爪甲失荣则见双手甲床紫暗；气血不能上荣于脑而见头晕，体位改变时黑蒙。肺、脾、肾三脏亏虚，津液输布失常，痰饮内停，上凌心肺，故见心悸、夜间阵发性呼吸困难，咳白色泡沫痰；水饮泛溢肌肤，故见双下肢水肿；脾虚失运，故见纳差腹胀、大便溏薄；气虚卫外不固，故见平素易感冒；阳气亏虚，失于温煦，故见畏寒肢冷；观其舌脉，可见气虚血瘀、痰饮内停之象。四诊合参，辨证为气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮内停。治以益气活血、利水化痰。

4 小 结

郭维琴教授从肺脾肾三脏补气同时利水化痰，从心肝脾三脏活血同时行气散结，方选益气泻肺汤加减，在原方基础上增加健脾祛湿、化痰散结、益气温阳、养血安神等药物，随证加减、调整药量。诸药合用，达到正气复、瘀血散、水饮去、新血生之效，症状得以改善，运动耐量提高，心功能改善；心房颤动发作频率减少，双下肢水肿消失，病人生活质量提高，疗效显著。

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（收稿日期：2023.04.19）

（本文编辑 薛妮）